Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A25W0077

Le 6 juillet 2025, l’hélicoptère Bell Textron Inc. (Bell) 206L-4 sous immatriculation commerciale (immatriculation C-GKVX, numéro de série 52837) effectuait un vol privé selon les règles de vol à vue (VFR) de The Lodge at Panther River (Alberta) à destination de l’Héliport Hespero/Safron Residence (CTS6) (Alberta) avec le pilote et 1 passager à bord. À 12 h 13,Les heures sont exprimées en heure avancée des Rocheuses (temps universel coordonné moins 6 heures). après un vol de 34 minutes, l’hélicoptère a survolé la destination, se dirigeant vers le nord. Le pilote a effectué un virage à 360°, puis, d’une hauteur d’environ 700 pieds au-dessus du sol (AGL), a amorcé une approche en virage cohérente avec une autorotation. L’approche consistait en un changement de trajectoire de 123° et en un taux de descente pouvant atteindre 3846 pi/min. Le pilote a conclu l’approche en effectuant un rétablissement de la puissanceSelon le TP 9982F, Manuel de pilotage des hélicoptères, deuxième édition (juin 2006), p. 48 de Transports Canada, un rétablissement de la puissance est la dernière étape d’une autorotation qui se termine par un vol stationnaire stable plutôt qu’un atterrissage. avant d’atterrir au milieu d’une bande gazonnée orientée sur un cap de 290° magnétiques (M)L’hélicoptère à l’étude était muni d’un appareil Garmin GTN 750. Les données relatives à la trajectoire de vol provenant du GTN 750 ont été téléchargées et ont fourni des renseignements sur l’altitude, la vitesse indiquée, la vitesse sol, la vitesse verticale, l’assiette en tangage, l’assiette en roulis et le cap, l’accélération latérale et verticale, la trajectoire, la vitesse du vent et la direction du vent.. Le pilote a ensuite décollé en suivant la bande gazonnée, sur un cap nord-ouest, et a effectué un virage de 270° vers la droite, pour finalement virer en vent arrière du côté sud-ouest de la bande gazonnée. Il s’est mis en palier à une altitude d’environ 300 pieds AGL, à environ 80 nœuds de vitesse indiquée (KIAS), et sur un cap de 140°. À 12 h 18 min 29 s, il a amorcé un virage à gauche qui s’est accentué jusqu’à atteindre une inclinaison de 43° sur un cap de 351° dans une autre descente cohérente avec une autorotation (figure 1). À 12 h 18 min 41 s, le taux de descente maximal dans le virage a été enregistré à 2362 pi/min à une altitude de 100 pieds AGL. Dans les 5 secondes qui ont suivi, l’hélicoptère a pris une assiette en cabré de 14° et le taux de descente a ralenti à 125 pi/min à une vitesse sol de 30 KIAS, tandis que l’hélicoptère s’inclinait de 9° vers la droite. Au cours des 6 secondes suivantes, le taux de descente a augmenté et l’assiette en tangage a fluctué.

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L’hélicoptère a touché le sol à 12 h 18 min 50 s, les patins se sont affaissés, et l’hélicoptère s’est immobilisé dans le sens inverse de la marche. Une des pales du rotor principal a heurté la poutre de queue, et le rotor de queue s’est séparé du fuselage. La 2^e pale du rotor principal a été trouvée à l’écart de l’épave, sectionnée à l’extérieur des renforts de pale, avec des signes de contact avec le coupe-câble supérieur (figure 2). Il n’y a pas eu d’incendie après l’impact. Le passager a été mortellement blessé; le pilote a été grièvement blessé.

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La station d’observation météorologique la plus proche était celle de l’aéroport régional de Red Deer (CYQF), en Alberta, à 22 milles marins (NM) à l’est de CTS6. Au moment de l’événement, on rapportait pour CYQF des vents soufflant du 340° vrai (V) à 12 nœuds, avec des rafales à 18 nœuds, et une couche de nuages épars se trouvait à 2400 pieds AGL. Les données provenant de l’appareil embarqué GTN 750 de Garmin indiquaient qu’en moyenne, les vents soufflaient approximativement du 320°V à environ 10 nœuds. Les conditions météorologiques n’ont pas été considérées comme un facteur dans l’événement à l’étude.

Le pilote détenait une licence de pilote professionnel – hélicoptère et une licence de pilote privé – avion, ainsi que les qualifications pour le vol aux instruments de groupe 4 et groupe 1. Son certificat médical était valide au moment de l’événement. Le pilote avait réussi son contrôle de la compétence du pilote (CCP) sur l’hélicoptère à l’étude au cours du mois précédant l’accident. Il suivait un programme de formation régulier, effectuant des vols de formation récurrents avec un instructeur de vol environ tous les 6 mois. Les vols de formation comprenaient la maîtrise de l’hélicoptère et des exercices d’autorotation, y compris des autorotations en virage à partir d’altitudes inférieures à 300 pieds. Il avait effectué un vol de formation le jour avant son CCP le plus récent. Au moment de l’événement, le pilote avait accumulé environ 3500 heures de vol sur des aéronefs à voilure tournante, et environ 1800 heures sur l’hélicoptère à l’étude. Dans les 60 jours précédant l’événement, il avait accumulé 33 heures de vol, toutes sur l’hélicoptère à l’étude.

Rien n’indique que des facteurs médicaux ou physiologiques, y compris la fatigue, ont nui à la performance du pilote.

La cellule avait accumulé au total 1919,8 heures de vol. Les commandes du pas collectif et du pas cyclique pour le siège avant gauche avaient été retirées, et les pédales de commande du rotor de queue pour le siège avant gauche avaient été verrouillées. L’hélicoptère était exploité dans les limites prescrites de masse et de centre de gravité. L’hélicoptère n’était pas doté d’un enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) ni d’un enregistreur de données de vol (FDR), et la réglementation ne l’exigeait pas.

Des représentants du constructeur de la cellule et du motoriste étaient présents lors de l’examen technique de l’hélicoptère au bureau régional du BST à Edmonton (Alberta). L’enquête n’a relevé aucun problème lié aux commandes de vol, aux systèmes, ou au moteur de l’hélicoptère ayant pu nuire au fonctionnement normal de ces derniers durant le vol à l’étude.

Le panneau de voyants d’avertissement et d’alarme a été envoyé au Laboratoire d’ingénierie du BST à Ottawa (Ontario) pour faire analyser les filaments des ampoules. Un examen au microscope optique n’a permis de relever aucun filament cassé ou déformé; par conséquent, il n’a pas été possible de déterminer si des voyants du tableau d’avertissement ou de mise en garde étaient allumés au moment de l’impact.

Au cours de la formation à l’autorotation, les pilotes d’hélicoptère apprennent à s’exercer à faire varier la direction, la vitesse et le régime du rotor de l’hélicoptère afin d’atteindre une aire d’atterrissage choisieTransports Canada, TP 9982F, Manuel de pilotage des hélicoptères, deuxième édition (juin 2006), Exercice 18 – Autorotations 3 (Variation de distance franchissable), p. 61.. Bien qu’il soit considéré comme essentielTransports Canada, TP 4818F, Guide de l’instructeur au pilotage – Hélicoptère (août 2006), Exercice 18 – Autorotations 3, p. 110. que les pilotes d’hélicoptère maîtrisent divers paramètres, l’accent est mis sur le retour à un taux de descente minimal dès que possible, et au plus tard à 200 pieds AGLTransports Canada, TP 9982F, Manuel de pilotage des hélicoptères, deuxième édition (juin 2006), Exercice 18 – Autorotations 3 (Variation de distance franchissable), p. 62.,Transports Canada, TP 4818F, Guide de l’instructeur au pilotage – Hélicoptère (août 2006), Exercice 18 – Autorotations 3, p. 111.. Le risque associé à une augmentation du taux de descente à plus de 2500 pi/minTransports Canada, TP 9982F, Manuel de pilotage des hélicoptères, deuxième édition (juin 2006), Exercice 18 – Autorotations 3 (Variation de distance franchissable), p. 64. pendant une autorotation en virage est souligné, et les instructeurs apprennent à insister sur le fait que l’habileté et le jugement nécessaires pour piloter l’aéronef à des vitesses et des taux de descente différents nécessitent « des pratiques fréquentes »Transports Canada, TP 4818F, Guide de l’instructeur au pilotage – Hélicoptère (août 2006), Exercice 18 – Autorotations 3, p. 111..

La Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis a publié une circulaire d’information sur les pratiques exemplaires visant à atténuer les risques liés aux autorotations pendant la formation, en particulier pendant des viragesFederal Aviation Administration (FAA), Advisory Circular (AC) No. 61-140A: Autorotation Training (31 août 2016), à l’adresse www.faa.gov/documentLibrary/media/Advisory_Circular/AC_61-140A.pdf (dernière consultation le 22 janvier 2026).. La circulaire met l’accent sur le maintien du régime du rotor et de la vitesse anémométrique, et elle indique ce qui suit [traduction] : « Ne laissez pas le nez se cabrer ou s’abaisser excessivement pendant la manœuvre, car cela pourrait entraîner des variations indésirables du régime du rotorIbid., paragraphe 7.1.2.. »

Au Canada, des règlements imposent des restrictions au transport de passagers pendant la formation aux urgences au cours d’opérations commerciales, mais pas au cours d’opérations privées.

Chacun des sièges avant de l’hélicoptère était muni d’une ceinture de sécurité à 4 points qui comprenait une ceinture sous-abdominale et une ceinture-baudrier. Le passager portait la ceinture de sécurité qui était à sa disposition; cependant, l’événement n’offrait aucune chance de survie au passager en raison de la force et de la direction de l’impact. L’enquête n’a pas permis de déterminer si le pilote portait sa ceinture-baudrier.

Ni le pilote ni le passager ne portaient un casque, et la réglementation ne l’exigeait pas. Le pilote a reçu une blessure grave à la tête lors de l’impact. Le BST a documenté plusieurs événements lors desquels le port d’un casque a contribué à la survie des occupants ou aurait probablement évité aux occupants de subir des blessures à la tête ou en aurait réduit la gravitéRapports d’enquête sur la sécurité du transport aérien A21O0056, A21P0018, A21Q0097, A20Q0015, A16P0069, A16P0161, A16W0126, A15A0045, A15Q0126 et A14Q0060 du BST.. En 2024, un article publié dans Sécurité aérienne — NouvellesTransports Canada, « Soyez comme Maverick, portez votre casque! » dans TP 185F, Sécurité aérienne — Nouvelles, Numéro 2/2024 (8 août 2024), à l’adresse https://tc.canada.ca/fr/aviation/publications/securite-aerienne-nouvelles/numero-2-2024/soyez-comme-maverick-portez-votre-casque (dernière consultation le 22 janvier 2026). de Transports Canada préconisait le port du casque pour toutes les opérations en hélicoptère.

L’hélicoptère à l’étude était muni d’une radiobalise de repérage d’urgence (ELT) émettant sur 406 MHzELT Kannad Integra AF de 406 MHz, numéro de pièce S1851501-02.. Le Centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) de Trenton (Ontario) a été informé de la transmission de l’ELT à 12 h 19 et a ensuite confirmé avec des premiers intervenants locaux que du personnel de sauvetage et de l’aide médicale étaient sur les lieux.

Le BST a produit les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la présente enquête :

• LP050/2025 – NVM [non-volatile memory] Recovery – MFDS [multi-function displays] [Récupération de la NVM (mémoire non volatile) – MFDS (écrans multifonctionnels)]
• LP053/2025 – Caution and Warning Panel Light Bulb Filament Analysis [Analyse des filaments des ampoules du panneau de voyants d’avertissement et d’alarme]

Bien qu’il s’agisse d’une partie essentielle de la formation des pilotes d’hélicoptères, l’exécution d’exercices d’autorotation peut poser des risques qui sont plus élevés que le vol normal. Avant de commencer cet exercice avec des passagers à bord, les pilotes devraient tenir dûment compte de ces niveaux de risque plus élevés.

On rappelle aux pilotes que le rôle du port du casque dans la prévention des blessures graves en cas d’accident d’hélicoptère est bien documenté.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 21 janvier 2026. Le rapport a été officiellement publié le 5 février 2026.