Avis de sécurité du transport ferroviaire 07/23

22 décembre 2023

Directeur général, Sécurité ferroviaire, Transports Canada
Édifice Enterprise, 14e étage
427, avenue Laurier Ouest
Ottawa ON K1A 0N5

Objet :

Avis de sécurité du transport ferroviaire 07/23 (événement R23D0108)
Obstruction des caméras du système d’enregistreurs audio et vidéo des locomotives (EAVL)

Le 21 novembre 2023, vers 18 h 27Toutes les heures sont exprimées en heure normale de l’Est., le train X37621-20 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN X376) circulait vers le sud sur la voie est de la subdivision de Saint-Laurent lorsqu’il est entré en collision avec l’arrière d’un train de banlieue EXO (EXO 1212) qui était à l’arrêt. Quatre des 8 passagers qui se trouvaient à bord du train de banlieue ont été blessés, de même que les 2 membres de l’équipe d’EXO.

Le CN X376 était composé de deux locomotives en déplacement haut-le-piedLocomotives circulant seules, non attelées à des wagons. et circulait en direction sud sur la voie est de la subdivision de Saint-Laurent. À l’approche de l’emplacement contrôlé Montréal-Nord, comme le signal avancé présentait une indication permissive de « marche à vue »Selon le Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada, la vitesse de marche à vue permet l’arrêt non seulement en deçà de la moitié de la distance de visibilité d’un matériel roulant, mais aussi avant un aiguillage mal orienté, et ne doit jamais dépasser 15 milles à l'heure., le train a poursuivi sa marche dans le cantonLe Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada définit un canton comme étant une partie de voie, d’une longueur déterminée, dont l’occupation par un mouvement est commandée par des signaux de canton. suivant. Le train EXO 1212 était à l’arrêt sur la voie est dans ce même canton, à la hauteur du quai de la gare EXO Saint-Léonard-Montréal-Nord au point milliaire 135,8. À l’approche de la gare, le CN X376 roulait à environ 40 mi/h lorsque l’arrière du train EXO 1212 immobilisé a été aperçu et le frein d’urgence a immédiatement été serré. Le CN X376 a ralenti, mais n’a pas pu s’immobiliser à temps et est entré en collision avec le train EXO 1212 à une vitesse d’environ 32 mi/h.

Les 2 locomotives du CN, la locomotive EXO 1346 et la voiture EXO 3062 ont subi des dommages importants.

Dans le cadre de son enquête, le BST a recueilli les données pertinentes provenant des différents systèmes à bord des locomotives, dont celles des systèmes d’enregistreurs audio vidéo de locomotive (EAVL).

Le système EAVL est muni de caméras et de microphones qui enregistrent les actions et interactions des membres du personnel de l’exploitation à l’intérieur de la cabine de la locomotive. Ces données sont emmagasinées sur un module de mémoire protégé contre les impacts. Le système enregistre de façon continue les données audio et vidéo dès que le moteur de la locomotive de commande est mis en marche et jusqu’au moment où il est éteint. Les modules de mémoire sont conçus de façon à conserver les données pendant 48 heures avant leur effacement automatique et définitif.

Lors de l’analyse des données du système EAVL de la locomotive de tête du CN X376, le BST a constaté que les deux caméras qui se trouvaient à l’intérieur de la cabine étaient obstruées avec des feuilles de papier (Figure 1).

Figure 1. Vue obstruée des 2 caméras de la cabine de la locomotive.
Image

Les données consignées par les enregistreurs audio-vidéo de locomotive fournissent aux enquêteurs du BST des renseignements complémentaires sur les causes et les facteurs contributifs des accidents ou des incidents. Elles contribuent à déterminer, de façon objective et fiable, le rôle des facteurs humains lors d’un événement ferroviaire. Ces renseignements permettent d’établir si des mesures correctives s’imposent pour améliorer la sécurité ferroviaire au Canada.

L’absence de données vidéo provenant du système EAVL pourrait limiter le BST dans son analyse de certaines des activités qui seraient survenues à bord de la locomotive dans les minutes précédant l’événement.

Afin d’assurer la pleine conformité avec les dispositions applicables du Règlement sur les enregistreurs audio et vidéo de locomotive, Transports Canada pourrait vouloir s’assurer que les système EAVL sont opérationnels et saisissent les données requises.

Le BST souhaite connaître le point de vue de Transports Canada et être informé de toute mesure mise en œuvre à cet égard, s’il y a lieu.

Veuillez agréer l’assurance de mes meilleurs sentiments.

Lettre originale signée par
Vincenzo De Angelis
Directeur, Enquêtes – Rail / Pipeline

c.c.       

Vice-président adjoint, Sécurité
Canadien National

Gestionnaire principale, Affaires réglementaires, Sécurité
Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada

Directrice, Affaires réglementaires, Sécurité ferroviaire
Transports Canada

Directeur, Affaires réglementaires
Association des chemins de fer du Canada