Le 10 juin 2025
Directeur général, Aviation civile
Transports Canada
Le 13 janvier 2025, l’aéronef De Havilland DHC-8-314 (immatriculation C-GXAI, numéro de série 481), exploité par Air Inuit sous l'indicatif de vol AIE866, effectuait un vol selon les règles de vol aux instruments depuis l'aéroport de La Grande-Rivière (CYGL) (Québec) jusqu’à l'aéroport international Montréal/Pierre Elliott Trudeau (CYUL)(Québec) avec 6 passagers et 3 membres d'équipage à son bord. Tandis que l'appareil se trouvait en vol de croisière après environ 1 heure et 13 minutes de vol, le moteur gauche s'est retrouvé à court de carburant et s’est éteint. L'équipage a alors déclaré une situation d'urgence à l'unité de contrôle de la circulation aérienne et a dérouté le vol vers l'aéroport de Chibougamau/Chapais (CYMT) (Québec), où l'aéronef a atterri sans encombre. Il n’y a pas eu de blessé.
L'enquête A25Q0007 du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement est en cours.
Le carburant du De Havilland DHC-8-314 est contenu dans 2 réservoirs principaux : le réservoir no 1 dans l’aile gauche et le réservoir no 2 dans l’aile droite. La quantité de carburant détectée par des capteurs dans les 2 réservoirs est affichée en unités de masse (livre [lb] ou kilogramme [kg]) sur 2 indicateurs correspondants dans le poste de pilotage. Cette quantité est relayée par signal à 2 autres indicateurs externes sur le panneau de ravitaillement situé derrière la nacelle du moteur droit. Chaque réservoir est aussi équipé d’un dispositif permettant de mesurer la quantité de carburant manuellement quand l’aéronef est au sol et se composant de flotteurs magnétiques et de tiges graduées (magnasticks). Ces tiges, qui se positionnent au niveau des flotteurs lorsqu’elles sont déployées, indiquent le volume contenu dans chaque réservoir. Le volume est alors converti en masse.
À la fin du ravitaillement précédant le vol de l’événement à l’étude, l’indicateur de quantité de carburant de gauche du poste de pilotage indiquait une quantité inférieure à celle demandée par l’équipage de conduite. Un technicien a contre-vérifié les quantités en comparant les valeurs indiquées dans le poste de pilotage avec celles affichées sur le panneau de ravitaillement et a noté une différence entre les valeurs des 2 indicateurs de gauche. En revanche, les indicateurs du panneau de ravitaillement affichaient tous deux la même quantité, qui concordait avec la quantité préalablement demandée par l’équipage.
La procédure de maintenance indiquée sur la liste d’équipement minimal (MEL) d’Air Inuit permettant l’utilisation de l’appareil avec certains équipements hors service a été suivie. Selon cette procédure, la quantité réelle peut être confirmée de 2 façons : soit en utilisant l’indicateur externe s’il est en état de fonctionnement soit en vérifiant physiquement le volume contenu dans le réservoir concerné en utilisant les tiges graduées. Comme l’indicateur externe de gauche affichait la quantité demandée, il a été déterminé que l’indicateur de gauche du poste de pilotage était défectueux, et l’appareil a été remis en service. L’appareil a alors décollé avec une quantité de carburant insuffisante pour le vol prévu, ce qui a mené à la panne sèche du moteur de gauche.
Du fait que les indicateurs du panneau de ravitaillement reçoivent leur signal des indicateurs du poste de pilotage et qu’ils sont exposés aux vibrations et aux contaminants en raison de leur emplacement, leurs indications sont moins fiables que celles des indicateurs du poste de pilotage et des tiges graduées. Certains exploitants disposant d’appareils du même type ont reconnu le risque accru que pose l’utilisation seule des indicateurs externes pour déterminer la quantité de carburant. Ils ont donc retiré ce moyen de mesure de leur procédure MEL et ont fait approuver ce changement par Transports Canada.
Les exploitants sont avisés que l’utilisation de l’indicateur de quantité du panneau de ravitaillement ne peut garantir à elle seule l’exactitude de la quantité de carburant à bord. Par conséquent, une méthode de vérification additionnelle, par exemple en utilisant les tiges graduées, pourrait être nécessaire en cas de disparité entre les indicateurs de quantité de carburant.
Les présents renseignements sont fournis afin que toute mesure de suivi jugée appropriée soit prise.
Le BST souhaite être informé de toute mesure prise ou de toute proposition de mesure à cet égard dans les 90 jours suivant la réception du présent avis. Il se peut qu’un enquêteur fasse un suivi avec vous à une date ultérieure.
Une fois l’enquête A25Q0007 terminée, le Bureau publiera son rapport d’enquête sur cet événement.
Lettre originale signée par :
Craig Johnston
Directeur des enquêtes - Air
cc. Directeur de l’intelligence et du risque, Transports Canada