Sommet sur la sécurité des transports du BST

Élargissement de l’utilisation des enregistreurs vidéo et de la parole à bord

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Kirby Jang
Directeur des enquêtes, Rail/Pipeline, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ottawa (Ontario), 22 avril 2016

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapositive 2: Aperçu

  • Contexte
  • Enquête de Trenton Junction (R99T0017)
  • Enquête de Burlington (R12T0038)
  • Liste de surveillance – enregistreurs vidéo et de la parole à bord
  • Étude de sécurité sur les enregistreurs vidéo et de la parole à bord des locomotives
    • Technologie et expérience actuelles
    • Méthodologie d'évaluation
    • Observations préliminaires
  • Dernières remarquesDiapositive 3: Aller de l'avant

Diapositive 3: Contexte

  • Aucune disposition n'exige la présence d'enregistreurs vidéo ou de la parole à bord des locomotives.
  • Un nombre limité d'installations ont été faites par les sociétés ferroviaires sur une base volontaire. Diapositive 5: Les opérateurs / compagnies

Diapositive 4: R99T0017 – Trenton Junction

  • Le train a franchi un signal d'arrêt.
  • Le train a talonné un aiguillage avant de s'immobiliser.
  • Il n'y a eu ni déraillement ni blessé.

Diapositive 5: R99T0017 – Trenton Junction

Que s'est-il passé ce jour-là?

Les signaux ont fonctionné comme prévu. Comment se fait-il qu'ils n'aient pas été suivis?

Diapositive 6: R99T0017 – Trenton Junction

« Si le consignateur d'événements de la locomotive de tête avait été muni de moyens d'enregistrement de la voix, il aurait peut-être été possible de déterminer avec plus d'exactitude l'efficacité des communications de l'équipe à l'approche du lieu de l'accident. »

Diapositive 7: Recommandation R03-02

Le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie ferroviaire, établit des normes nationales exhaustives en matière des enregistreurs de données de locomotive qui comprennent un dispositif d'enregistrement des conversations de cabine combiné aux systèmes de communication de bord.

Photo de l'intérieur d'une locomotive.

Diapositive 8: R12T0038

Photo de wagons de train déraillés.

Diapositive 9: Signaux ferroviaires

Photo d'un train se dirigant vers des signaux ferroviaires.

Diapositive 10: Les signaux ont fonctionné comme prévu

Comment se fait-il qu'ils n'aient pas été suivis?

Image d'une gare de trains.

Diapositive 11: Déplacement du train

Image du déplacement d'un train

Diapositive 12: Fait établis quant aux risques

L'absence d'enregistreurs vidéo et de la parole dans la cabine des locomotives ainsi que de caméras vidéo orientées vers l'avant prive les enquêteurs d'accidents de sources précieuses d'information qui peuvent accroître la sécurité.

Diapositive 13: Recommandation R13-02

Le ministère des Transports exige que toutes les locomotives de commande utilisées dans le cadre des activités sur lignes principales soient pourvues de caméras vidéo dans la cabine.

Photo de l'intérieur de la cabine d'une locomotive.

Diapositive 14: Liste de surveillance 2014

  • Enregistreurs vidéo et de la parole.
  • Comme aucune disposition n'exige la présence d'enregistreurs vidéo ni d'enregistreurs de conversations à bord des locomotives, des renseignements cruciaux pour améliorer la sécurité ferroviaire ne sont pas toujours disponibles.
  • Faire en sorte que les communications et les interactions dans les cabines de locomotive soient enregistrées.
  • Le BST est déterminé à collaborer avec l'organisme de réglementation et l'industrie ferroviaire pour accomplir des progrès à l'égard de cet enjeu.

Diapositive 15: Loi BCEASTA

  • La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports limite l'utilisation des enregistrements de bord aux enquêtes du BST.
    • Le paragraphe 28(2) précise que les enregistrements de bord sont protégés.
    • Le paragraphe 28(7) stiple quant à lui qu'il ne peut être fait usage des enregistrements de bord dans le cadre de procédures disciplinaires ou concernant la capacité ou la compétence d'un agent ou employé (...) ni dans une procédure judiciaire ou autre.

Diapositive 16: Utilisation des enregistrements de bord

  • Enquêtes du BST :
    • Les enregistreurs vidéo et de la parole à bord des locomotives sont essentiels pour bien comprendre la séquence des événements et pour étudier les gestes et les interactions des membres de l'équipage.
  • Utilisation élargie?
    • Le BST, TC et d'autres intervenants estiment qu'il serait avantageux d'élargir l'utilisation des enregistreurs de bord à des fins légitimes de sécurité dans le contexte des SGS.

Diapositive 17: Étude de sécurité conjointe du BST et de TC sur les enregistreurs de bord

  • Évaluer les aspects technologiques et opérationnels des enregistreurs vidéo et de la parole à bord des locomotives.
  • Démontrer les avantages pour la sécurité de cette technologie.
  • Déterminer les pratiques exemplaires.
  • Cerner les enjeux liés à l'implantation.

Diapositive 18: Tâches de l'étude de sécurité sur les enregistreurs de bord

  • Évaluation de la technologie
    • Expérience des États-Unis
    • Expérience des autres modes
    • Expérience actuelle du Canada
    • Pratiques exemplaires/communes – technologie
  • Évaluation de la législation et la réglementation
    • Lois et règlements applicables
    • Enjeux de protection de la vie privée
    • Autres questions juridiques
    • Conséquences pour les autres modes
  • Évaluation des facteurs humains et opérationnels
    • Liste de contrôle pour l'évaluation des enregistrements de bord
    • Triage et évaluations détaillées
    • Pratiques exemplaires/communes – exploitation
    • Potentiel pour l'évaluation des facteurs humains
  • Évaluation des avantages pour la sécurité
    • Avantages pour les enquêtes du BST
    • Avantages pour une gestion proactive de la sécurité

Diapositive 19: Technologie et expérience actuelles

  • Expérience des États-Unis
    • Lignes ferroviaires de transport de marchandises
    • Lignes ferroviaires de transport de passagers
    • Federal Railroad Administration (FRA)
    • NTSB
  • Expérience des autres modes
    • Aviation – enregistreurs de conversations de poste de pilotage
    • Marine – enregistreurs des données du voyage
  • Expérience du Canada
    • Consignateurs d'événements
    • Caméras vidéo orientées vers l'avant
    • Enregistreurs vidéo et de la parole à bord
    • Enregistreurs de la parole à bord
    • Enregistreurs vidéo à bord

Diapositive 20: Locomotive

Photo de l'intérieur d'une cabine de locomotive.

Diapositive 21: Locomotive

Photo de l'intérieur d'une cabine de locomotive.

Diapositive 22: Méthodologie d'évaluation

  • Éléments à prendre en considération
    • Exploitation en situation normale
    • Performance humaine
    • Exploitation en situation s'écartant de la normale
  • Liste de contrôle pour l'évaluation des enregistrements de bord
    • Enregistrements vidéo et de la parole
    • Enregistrements de la parole
    • Enregistrements vidéo
  • Scénarios d'intérêt
    • Heure
    • Comparaison – périodes de pointe/creuses
    • Comparaison – début/fin de quart
    • Membres d'équipe supplémentaires

Diapositive 23: Liste de contrôle pour l'évaluation des enregistrements de bord

  • Renseignements sur l'équipe
    • Nombre de personnes dans la cabine
    • Rôle de chaque membre de l'équipe
    • Interaction des membres de l'équipe
    • Gestion des ressources de l'équipage
  • Facteurs de performance humaine
    • Stress
    • Niveau de vigilance
    • Charge de travail
    • Connaissance de la situation
    • Distraction ou inattention
  • Commandes de la locomotive
    • Couverture
    • Affichages numériques / position
    • Entrées des membres de l'équipe
    • Réaction aux alarmes
  • Situation s'écartant de la normale
    • Détecteurs ou alarmes externes
    • Communication radio d'urgence ou non standard

Diapositive 24: Observations préliminaires

  • Exploitation
  • Enregistrements vidéo et de la parole
  • Enregistrements de la parole
  • Enregistrements vidéo

Diapositive 25: Dernières remarques

  • Exécution de l'étude de sécurité sur les enregistreurs de bord :
    • La collecte de données est terminée.
    • L'analyse devrait être terminée en avril 2016.
    • Le rapport final sera préparé en mai 2016.
  • Prochaines étapes :
    • Transmission du rapport final aux intervenants de tous les modes
    • Discussions entre le BST et TC pour la planification de la suite des choses

Diapositive 26: Canada

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