Sommet du BST sur la sécurité des transports

Circulation de l'information

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Ron Westrum
Professeur de Sociologie, Université Eastern Michigan
Ottawa, Ontario
21 avril, 2016

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapositive 2: Qu’est-ce que la « circulation de l’information »?

La circulation de l’information, c’est la transmission de l’information, des personnes dans l’organisation qui ont cette information à celles qui en ont besoin.

Ou

La qualité de la circulation de l’information dépend de l’efficacité de l’utilisation de l’information au sein d’une organisation.

Diapositive 3: Les signes d’une bonne circulation de l’information

Elle répond aux besoins du destinataire pour cette information

Elle arrive à point nommé

Elle est présentée dans un format facilement consultable

Son « connaissement » est intact

Diapositive 4: Que se passe-t-il en l’absence de ces signes?

Par exemple, que se passe-t-il lorsque quelqu’un doit savoir quelque chose, mais ne pose pas de questions?

Cela s’est produit avec les techniciens, durant la construction du télescope Hubble

Diapositive 5: Enjeu no 1

Les gens ne parlent pas quand ils le devraient

Photo d’une personne avec la main levée pour parler.

Diapositive 6: Le télescope Hubble, un nouveau télescope spatial, ne peut produire une image nette...

Photos d’un satellite dans l’espace et des galaxies

Diapositive 7: Parce que les techniciens ont apporté des changements sans en parler aux ingénieurs…

Photo de techniciens qui travaillent

Diapositive 8: Il en a coûté environ 3 milliards $ US pour corriger le problème

Photo d’astronautes qui travaillent dans l’espace

Diapositive 9: Il arrive que l’on cerne un problème, sans toutefois communiquer cette information.

C’est ce qui est arrive avec l’ATR-72 aux États-Unis lorsque l’un de ces aéronefs s’est écrasé dans l’Indiana, en 1994, à cause d’un problème d’instabilité; l’avionneur était au courant, mais a décidé de ne pas se mêler d’un rapport d’accident.

Diapositive 10: Ce problème avait été cerné lors d’un écrasement d’un ATR-42 sur le mont Crezzo. Toutefois, la cause de l’accident n’avait pas été clairement établie.

Photo de la première page d’un journal

Diapositive 11: Lorsqu’un ATR-72 a eu le même problème, il s’est écrasé, à Roselawn, dans l’Indiana, en octobre 1994.

Photo d’un couple en deuil dans un cimetière.

Diapositive 12: Un modèle d’hélicoptère doit être livré avec un « connaissement » en bon ordre

Un vieux bon de livraison avec écriture à la main.

Diapositive 13: Mais ce n’est pas toujours le cas...

Photo d’un hélicoptère Chinook

Diapositive 14: Et des problèmes s’ensuivent… Un Chinook s’écrase sur l’île Mull en 1994.

Photo d’un écrasement d’helicoptère.

Diapositive 15: Alors, était-ce la faute des pilotes?

Cela s’est produit avec les techniciens, durant la construction du télescope Hubble

Or, l’hélicoptère avait été approuvé malgré son logiciel imparfait. Cet accident devait arriver.

Diapositive 16: Un autre exemple de ce problème est survenu durant… une « répétition générale pour un accident » --- Un quasi-accident en Irak en 1992

Photos d’hélicoptères et d’avions de chasse

Diapositive 17: Quelqu’un a vendu la mèche un soir, dans un bar fréquenté par du personnel de l’armée de terre et de l’armée de l’air des États-Unis

Photo d’un foule dans un bar

Diapositive 18: Pourtant, personne n’a cru bon de le signaler – et d’ailleurs, à qui incombait cette responsabilité?

Photos de soldats en conversation et un téléphone

Diapositive 19: Malheureusement, la fois suivante, les aéronefs ont donné tout droit dans un cul-de-sac – Irak du Nord, 1994

Photos d’hélicoptères et d’avions de chasse

Diapositive 20: Cette fois, ce ne fut pas un quasi-accident. Deux Blackhawk se sont écrasés et 26 personnes sont décédées

Photos d’un accident et des soldats qui transporte un cercueil

Diapositive 21: Alros, quels sont les éléments structuraux qui font obstacle à la bonne circulation?

Diagramme de barrière entre l’émetteur et le récepteur.

Diapositive 22: Parfois, ça prend du courage pour signaler un problème – Col. Jack Broughton

Photo du Colonel et un siege éjectable

Diapositive 23: Jack Broughton et le siège éjectable du F-106

M. Broughton était commandant d’escadron lorsqu’il a dû faire face à un problème avec le siège éjectable de l’avion de chasse Delta Dart. Après 13 décès de pilote dus au siège, le commandant Broughton souhaitait que l’avion demeure au sol, mais il devait convaincre un général trois étoiles.

Mettant son poste en jeu, le commandant Broughton a affirmé qu’il n’utiliserait pas l’avion tant que le général n’accepterait pas d’assumer personnellement la responsabilité du décès d’un prochain pilote. Le général a accepté que l’avion soit cloué au sol et le siège a été remplacé.

Diapositive 24: La hiérarchie et les différences de rang peuvent faire obstacle

Photo d’une personne qui communique en language gestuel.

Diapositive 25: Les supérieurs ne sont pas toujours d’une grande aide…

Un personne qui regarde en bas

Diapositive 26: En fait, ils peuvent même être un grave problème...

Photo d’un patron qui crie après ses collègues

Diapositive 27: Et nous voilà en plein conflit organisationnel...

Dessin d’une scène de guerre

Diapositive 28: La culture d’une organisation façonne les facteurs négatifs

Cette culture peut être:

  1. Pathologique – axée sur le pouvoir
  2. Bureaucratique – axée sur les « chasses gardées » et les règles
  3. Générative – axée sur la mission

Diapositive 29: Les cultures pathologiques sont axées sur les besoins du chef

Photo d’un homme d’affaire

Diapositive 30: Et l’on gaspille beaucoup d’énergie dans les conflits...

Photo de collègues en réunion

Diapositive 31: Pour leur part, les cultures bureaucratiques sont axées sur les besoins de services particuliers

Photo d’une reunion d’affaires

Diapositive 32: Or, les silos à l’intérieur de services peuvent nuire à la circulation de l’information

Photos de silos

Diapositive 33: Dans une culture générative, l’information circule parce que les gens estiment qu’ils font tous partie de la même entreprise

Photo de personnes en discussion

Diapositive 34: Les gens collaborent pour accomplir le boulot

Photo de trois hommes supportant un missile.

Diapositive 35: Enjeu no 2 Problèmes invisibles

  • Profils caches
  • Événements anormaux
  • Agents pathogènes dormants

Diapositive 36: Profils cachés

À l’Université Miami, dans l’Ohio, Gerold Stasser, psychosociologue, a mené plusieurs expériences sur ce qu’il appelle les « profils cachés » dans la prise de décisions en groupe.

Diapositive 37: Les « profils cachés » en question mettaient en cause des personnes qui possédaient de l’information commune et exclusive.

Formes géométriques dispersées de couleurs variées.

Diapositive 38: Toutefois, la discussion de groupe portait sur l’information commune, et non sur l’information exclusive.

Formes géométriques organisées de couleurs variées.

Diapositive 39: Ainsi, les participants ont parlé de ce qu’ils avaient en commun...

Rectangle avec plusieurs formes attachées.

Diapositive 40: Mais n’étaient pas portés à parler de l’information exclusive.

Rectangle avec plusieurs formes attachées.

Diapositive 41: Ce phénomène peut aussi se produire dans les organisations.

Les organisations ont davantage tendance à se concentrer sur ce qui est bien connu et normal et sur les bonnes nouvelles.

Elles ont tendance à mettre de côté ce qui est inhabituel, anormal ou problématique.

Diapositive 42: Quand survient quelque chose d’extraordinaire…

Les gens hésitent à en parler.

Photo d’un homme avec sa main devant lui.

Diapositive 43: Les Britanniques au pôle Sud ont été les premiers à détecter un « trou dans l’ozone » au-dessus de l’Antarctique.

Photo infrarouge de la terre.

Diapositive 44: Leurs instruments indiquaient que la couche d’ozone s’amincissait.

Un spectromètre Dobson

Photo d’un Un spectromètre Dobson

Diapositive 45: « Pourtant, le satellite américain Nimbus 7 ne signalait aucun phénomène de la sorte. » Enfin, c’est ce qu’ils se disaient.

Le Nimbus 7 était muni d’une sonde TOMS conçue particulièrement pour mesurer l’épaisseur de la couche d’ozone et semblait ne rien détecter.

Photo du satelittle Nimbus 7

Diapositive 46: Ne voulant pas mal paraître, l’équipe britannique de l’Antarctique a gardé secrètes ses données pendant 3 ans.

Photos d’un équipe de scientifiques

Diapositive 47: Pourtant, il n’y avait aucun problème avec le satellite.

Le problème ne concernait pas le satellite, mais plutôt l’ordinateur terrestre qui supprimait les données. Il contenait en fait un angle mort.

Photo d’un homme qui se couvre les yeux

Diapositive 48: Lorsque les Britanniques ont enfin abordé la question, les Américains ont vérifié de nouveau leurs données pour découvrir ce qu’ils avaient raté.

Tableau dénotant des photos infrarouge de la terre sur une période de 140 ans.

Diapositive 49: Autre exemple : la catastrophe à Fukushima

Photo de la catastrophe à Fukushima.

Diapositive 50: Le système de comités japonais avait des lacunes et ignorait souvent l’opinion qui faisait exception.

Photo d’homes d’affaires japonais en reunion

Diapositive 51: Comme celle de Kunihiko Shimazaki, l’expert qui avait évoqué le danger qu’un séisme déclenche un tsunami dont la lame risquait d’être deux fois plus haute que le mur de protection construit pour protéger le littoral.

Photo d’un homme japonais à un podium qui parle

Diapositive 52: Or, la plupart ont ignoré les opinions de M. Shimazaki.

  • Elles ont même été supprimées des rapports du comité.
  • Le mur de protection en place mesurait 17 pieds de haut.
  • M. Shimazaki estimait que la lame d’un tsunami pourrait atteindre 50 pieds de haut.
  • La lame du tsunami a en fait atteint 40 pieds.

Diapositive 53: Dans les faits, le tsunami a dépassé les prédictions.

Photo d’une vague de tsunami et des debris laissés par la vague.

Diapositive 54: Il y a plusieurs années, James Reason a évoqué les dangers que posent les « agents pathogènes dormants » pour les accidents potentiels.

Diagramme de agents pathogènew dormant pour les accidents potentiels

Photo du Professeur James Reason

Diapositive 55: Or, qui peut apercevoir ces agents pathogènes dormants?

Photo d’une personne qui regarde à travers des stores

Diapositive 56: Comment être certains que nous percevons les « signaux faibles »?

La question m’a été posée un jour par le directeur d’une centrale nucléaire, et j’ai dû admettre que je ne savais pas.

Mais j’y ai beaucoup pensé.

Diapositive 57: Voici ce que j’en pense maintenant.

Pour signaler les signaux faibles, trois conditions sont essentielles :

  1. Les employés doivent avoir les mêmes visées que la direction.
  2. Ils doivent estimer qu’ils ont (ou peuvent obtenir) les connaissances d’experts nécessaires pour déterminer s’il y a un problème.
  3. Ils doivent sentir qu’ils peuvent parler franchement.

Diapositive 58: Le physicien nucléaire Enrico Fermi définit ainsi la « volonté de réfléchir » sur un problème.

« La volonté de réfléchir définit la confiance que votre pensée va donner suite à quelque chose de concret. J’ai accepté de réfléchir à l’énergie nucléaire parce que le gouvernement américain acceptait d’essayer de mettre en œuvre ma vision. C’est ce qui m’a donné la volonté de réfléchir. ».

Enrico Fermi était le principal moteur de la création de la première centrale nucléaire au monde.

Comment créer cette « volonté de réfléchir »?

Diapositive 59: Enjeu no 3 : Écart entre la direction et le personnel opérationnel

Une fois les fusées lancées, je me fous bien d’où elles tombent, ça ne me regarde pas! dit Wernher von Braun. Paroles d’une chanson de Tom Lehrer.

Diapositive 60: Étude sur le mensonge dans l’armée américaine

D’après une étude sur le terrain menée par des chercheurs au Army War College, certaines forces systémiques dans l’armée favorisent le mensonge. Par exemple, il arrive souvent que les exigences d’une formation dépassent le nombre d’heures dont on dispose pour cette formation.

Étant donné que les commandants ne peuvent donner toute la formation, et qu’ils ne peuvent changer les exigences, ils doivent « établir des priorités » et sélectionner minutieusement quelles exigences de formation ils couvriront, et mentir à propos du reste.

Diapositive 61: Le paradoxe des « connaissances tacites »

C’est une situation très effrayante, car :

  • Qui sait si les commandants prennent les bonnes décisions quant à la formation à donner?
  • On ne peut changer les exigences.
  • Aucun commandant ne peut admettre qu’il ou elle ne peut satisfaire aux exigences.

Diapositive 62: Mais le pire

Les commandants d’unité se trouvent dans une situation ridicule, qu’ils ne peuvent changer, et qui encourage le mensonge, la supercherie et l’improvisation dangereuse. Tout cela mine le moral et l’éthique militaire.

Et les commandants les plus hauts gradés ignorent tout de cette situation.

Diapositive 63: En Angleterre

Quand Jimmy Savile, grande célébrité de la télévision et bon ami de la famille royale, est décédé, on a érigé une magnifique pierre tombale en son honneur. Ce que le public ignorait, c’est que Savile était en réalité un violeur et un agresseur sexuel en série. Quelques semaines plus tard, des éléments de preuve de ses nombreux crimes étaient soudainement étalés dans tous les médias. Sa pierre tombale a été détruite.

Comment a-t-il pu peloter, abuser sexuellement et violer des centaines de femmes et d’enfants pendant si longtemps, à l’insu de tous?

Diapositive 64: On a commandé des rapports pour faire toute la lumière sur cette affaire.

D’après un rapport, au National Health Service, les subalternes dans les hôpitaux étaient au courant des crimes de Savile, mais ces renseignements n’ont jamais été transmis aux cadres supérieurs.

À la BBC, on a appris que le personnel de studio était au courant du comportement dégoûtant et souvent criminel de Savile, mais les cadres supérieurs ont persisté à s’en tenir à leurs fausses perceptions et aux avantages découlant de la popularité de Savile. Savile a tout bonnement continué.

Diapositive 65: La réalité.

La réalité, c’est que personne à la direction ne voulait entendre de mauvaises nouvelles. Après que Savile a violé un enfant de 8 ans dans un hôpital, l’infirmière a dit à cet enfant de ne pas causer d’ennuis en dénonçant le crime. La victime n’a rien dit.

Quand on ne veut pas entendre quelque chose, c’est facile d’être sourd.

On peut aisément ignorer ce que l’on n’a pas entendu.

Diapositive 66: Imagination nécessaire

Souvent, la direction est trop préoccupée par ses soucis immédiats pour s’informer de ce qui se passe aux échelons inférieurs.

La direction doit avoir l’imagination nécessaire pour se représenter comment et pourquoi les choses pourraient mal tourner, puis fouiller profondément pour débusquer toute lacune potentielle.

Habituellement, toutefois, on ne veut pas le savoir.

Diapositive 67: Conclusion : Que faire dans de tels cas?

Pour assurer une bonne circulation de l’information, nous devons prendre les mesures qui facilitent le signalement.

Diapositive 68: D’abord, une culture générative

  • Accorder la priorité à la mission, et non aux privilèges
  • Un « terrain de jeu équitable » qui minimise la hiérarchie

Diapositive 69: L’information circule quand on élimine les obstacles

Photos de la chute du mur de Berlin.

Diapositive 70: Ensuite, un milieu de travail axé sur la collaboration

  • Une équipe qui tient compte de toute l’organisation, plutôt que seulement les « chevaliers Jedi ».
  • Une culture juste plutôt que punitive
  • Une grande confiance et un grand respect

Diapositive 71: Une vision commune et de la camaraderie aident

Photo de personnes en discussion

Diapositive 72: Une mentalité différente?

Photos d’un chateau et d’une équipe de soccer