Allocution lors de l'International Air Safety Summit (IASS) à Miami en 2015

Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Miami (Floride), le 2 novembre 2015

Seul le texte prononcé fait foi.

Bonjour. Merci beaucoup pour cette aimable présentation. Je suis enchantée d’être des vôtres.

Permettez-moi tout d’abord de féliciter la Fondation pour la sécurité aérienne pour l’excellent travail qu’elle fait. Au Bureau de la sécurité des transports (BST), nous citons régulièrement vos recherches dans nos rapports. Notamment, nous avons fait référence à la trousse de réduction des accidents en approche et à l’atterrissage (ALAR)Note de bas de page 1 dans notre rapport l’année dernière sur l’écrasement d’un Boeing 737 à Resolute Bay, dans l’Arctique canadien, et à votre document Operators Guide to Human Factors in Aviation dans notre enquêteNote de bas de page 2 sur un accident fatal d’un Cessna Cardinal survenu à proximité d’Ottawa en 2011.

Nous apprécions également la couverture que la revue AeroSafety World accorde souvent aux rapports du BST. Cela nous permet de transmettre les leçons de sécurité que nous avons apprises, lesquelles peuvent être utiles aux exploitants et aux organismes de réglementation d’autres pays.

Pour ceux ou celles d’entre vous qui ne connaissent peut-être pas le Bureau de la sécurité des transports du Canada, nous sommes un organisme fédéral indépendant dont le seul objectif est de promouvoir la sécurité des transports. Depuis 25 ans, nous nous employons à enquêter rigoureusement sur les événements de transport aérien, maritime, ferroviaire et par pipeline. Nous cernons les multiples causes et facteurs contributifs, puis nous faisons des recommandations afin d’empêcher la récurrence de tels accidents. Nous ne sommes pas un tribunal; nous n’attribuons pas de faute, et nous ne déterminons pas de responsabilité civile ou criminelle. Nous ne sommes pas non plus un organisme de réglementation; nous ne légiférons pas, et les organismes qui légifèrent ne sont pas tenus de tenir compte des faits que nous établissons. TOUTEFOIS. Lorsque nous relevons un risque ou un manquement à la sécurité auquel il faut remédier, nous nous assurons de communiquer avec force et clarté ce problème aux personnes les mieux placées pour y remédier.

Il peut arriver, cependant, que les recommandations que nous formulons se heurtent à de la résistance de la part des organismes de réglementation, de l’industrie ou même de ces deux intervenants à la fois. Une des raisons à cela est que le changement est rarement facile, et qu’il exige souvent un investissement important. Par conséquent, depuis 2010, lorsque nos enquêteurs ont dénoté que de nombreux facteurs causaux se répétaient d’une enquête à l’autre, nous avons créé notre Liste de surveillance. Il s’agit d’une liste des enjeux posant les plus grands risques au système de transport au Canada. Notre but était de jeter de la lumière sur ces enjeux, car ils s’avéraient résilients aux changements, souvent avec des conséquences fatales, et d’inciter ainsi l’industrie et les organismes de réglementation à travailler ensemble. Nous avons mis à jour à deux reprises cette liste, dont la dernière fois en novembre 2014, pour souligner des problèmes non résolus, tels que les accidents à l’approche et à l’atterrissage et les incursions sur piste. Des problèmes qui sont bien connus, mais que les intervenants – à l’échelle mondiale et non seulement au Canada – n’ont pas vraiment réussi à régler.

Il y a un troisième problème qui figure sur la dernière Liste de surveillance du BST qui vise l’aviation, de même que d’autres modes de transport. C’est de cette question dont j’aimerais vous parler aujourd’hui, soit la gestion de la sécurité et la surveillance. Et pour mieux l’approfondir, je vais vous poser deux questions très simples.

  • Pourquoi certaines entreprises gèrent-elles mieux les risques pour la sécurité que d’autres? et

  • Pourquoi le BST appuie-t-il l’instauration générale de systèmes de gestion de la sécurité, ou SGS?

Pour répondre à la première question, il faut considérer la façon dont notre travail a évolué et notre approche à l’égard de la causalité des accidents.

Autrefois, par exemple, les enquêtes sur les accidents portaient principalement sur les défaillances mécaniques. Puis, avec l’amélioration de la technologie, les enquêteurs ont commencé à examiner de plus près le rôle que jouent le comportement des équipages et les limites du rendement humain. Néanmoins, on a continué de croire que la sécurité serait assurée tant que chacun suivrait les procédures d’utilisation normalisées. Respectez les règles et les règlements, disait-on; assurez-vous que l’équipement tiendra le coup; et surtout, soyez attentif à votre tâche et ne commettez pas d’erreurs « stupides ».

Cette façon de penser a été appliquée pendant assez longtemps. En fait, même aujourd’hui, tout de suite après un accident, le public et les médias pensent encore que les personnes qui se trouvent dans le poste de pilotage sont en cause. Ils se demandent si l’accident est dû à une « défaillance mécanique » ou à une « erreur humaine ». Ou alors ils sautent faussement aux conclusions en disant « l’accident a été causé par quelqu’un qui n’a pas suivi les règles », comme si c’était tout ce qui importe. Point final.

Mais ce n’est pas si simple. Les accidents ne sont jamais attribuables à une seule personne ou un seul facteur.

C’est la raison pour laquelle notre manière de penser se devait d’évoluer. Il est donc devenu primordial d’examiner les accidents de façon plus exhaustive afin de comprendre pourquoi les personnes prennent certaines décisions. Et comme les personnes concernées ont jugé que ces décisions et ces actions étaient sensées au moment de les effectuer, il se pourrait que d’autres personnes fassent de même à l’avenir. Autrement dit, si nous nous attardons uniquement sur « l’erreur de pilotage », nous faisons abstraction du contexte dans lequel le pilote évolue. Cela signifie qu’il faut plutôt porter attention aux organisations.

En fait, de nombreux accidents, sinon la plupart, peuvent être attribués à une défaillance dans la méthode avec laquelle les organisations repèrent et atténuent de façon proactive les dangers et gèrent les risques. Donc, la réponse à cette première question — « Pourquoi certaines entreprises gèrent-elles mieux les risques pour la sécurité que d’autres? », est la suivante : elles les gèrent mieux, parce que leur façon d’aborder et de traiter la causalité des accidents a évolué. Leur objectif n’est plus de blâmer et punir, ni de blâmer pour ensuite offrir une nouvelle formation. Elles examinent plutôt les facteurs organisationnels qui peuvent être en cause. Elles examinent leurs politiques et procédures, ainsi que les comportements et la culture de sécurité qui ont cours, et comment ils auraient pu contribuer aux accidents. Elles examinent non seulement comment les dangers sont cernés, mais également comment ils sont signalés à la direction et comment celle-ci réagit et intervient. Car tous ces aspects peuvent avoir des répercussions importantes sur le contexte d’exploitation d’un événement.

Voici, à titre d’exemple, un événement où tous ces aspects sont intervenus.

Le 13 mars 2011, un Boeing 737 de Sunwing Airlines a décollé de l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto avec 189 passagers et sept membres d’équipage à bord. Pendant la course au décollage tôt le matin, à une vitesse indiquée d’environ 90 nœuds, l’automanette s’est désactivée une fois la poussée au décollage réglée. Alors que l’avion approchait de la vitesse minimale en cas de panne de moteur critique, le premier officier, qui était le pilote aux commandes, a vu l’alerte de désaccord de vitesse indiquée et a cédé les commandes au commandant de bord, qui a poursuivi le décollage. Au cours de la montée initiale, à environ 400 pieds, un avertissement de décrochage a été émis (actionnement du vibreur de manche), suivi d’une indication du directeur de vol d’abaisser le nez de 5°. Heureusement, le décollage a été effectué à la lumière du jour, dans des conditions de bonne visibilité, ce qui a permis au commandant de bord de constater que les indications du directeur de vol étaient erronées. En conséquence, il n’a pas tenu compte de ces indications et a maintenu l’assiette de montée. L’équipage de conduite a alors avisé le contrôleur aérien qu’un problème technique exigeait le retour sécuritaire de l’avion à Toronto.

Bon. Certains considérèrent peut-être cette situation comme étant un incident « sans grande importance » qui peut arriver à l’occasion; dans ce cas, il s’agissait d’une défaillance du circuit anémométrique. Oui, ce problème a entraîné des indications anémométriques erronées, l’activation des avertisseurs de décrochage et l’affichage de directives trompeuses sur les instruments de vol de l’aéronef. Mais comme les pilotes ont réagi efficacement, rien de grave ne s’est produit. L’aéronef, après tout, n’a subi aucun dommage et personne n’a été blessé à bord.

Mais que se serait-il passé si le décollage avait eu lieu dans la noirceur ou dans conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) et que, par conséquent, le commandant de bord n’avait pu déterminer aussi facilement que l’indicateur de vitesse anémométrique n’était pas fiable?

Et cela nous ramène à la seconde question que j’ai posée plus tôt : « Pourquoi le BST appuie-t-il l’instauration générale de systèmes de gestion de la sécurité, ou SGS? »

Pour répondre à cette question, examinons ce même événement à la lumière d’un SGS. Après tout, un SGS bien rodé et fiable, bien qu’il ne puisse prédire et traiter d’avance tous les événements possibles, est censé comprendre des processus proactifs qui permettent de cerner et d’atténuer les dangers; il devrait aussi comprendre des processus réactifs qui permettent de tirer des leçons sur la sécurité d’incidents qui surviennent.

Dans cet événement, en septembre 2010, soit six mois avant l’événement en cause, Boeing avait émis, à l’intention des exploitants de Boeing 737NG, un avis concernant la détection, par les équipages de conduite et les systèmes des aéronefs, des indications de vitesse anémométrique erronées sur l’écran principal, et l’intervention à cet égard. Je vais vous lire cet avis [traduction] :

Le taux d’occurrence d’événements de vitesse indiquée non fiable sur plusieurs canaux, jumelé à l’incapacité probable de l’équipage de conduite de reconnaître cette situation et d’intervenir de façon appropriée en temps opportun, font en sorte qu’il n’est pas possible d’assurer de réduire la probabilité qu’un vol et un atterrissage non sécuritaires se poursuiventNote de bas de page 3.

Il s’agit d’un exemple classique de ce que certains chercheurs qualifient de « signal faible », car même si Boeing avait avisé que ces événements se produisaient plus souvent que prévu, Sunwing n’a pas jugé que cet avis énonçait un risque qui devait être soumis à son processus d’analyse proactif, et ne l’a donc pas distribué aux équipages de conduite.

En ce qui concerne les processus réactifs de l’exploitant… et bien, à la suite de cet événement, celle-ci n’a toujours pas reconnu de dangers justifiant une analyse au moyen de son SGS. Initialement, du moins. Encore une fois, l’intervention opportune de l’équipage de conduite a fait oublier les risques sous-jacents, de sorte que Sunwing a tardé à signaler cet incident au BST, parce qu’elle a jugé qu’il n’était pas nécessaire de le faire, malgré les graves conséquences que ce type d’incident pourrait causer.

Le thème de l’IASS cette année est l’excellence en sécurité aérienne et la résilience des entreprises (« Flight Safety—Journey to Resilience »). Il va sans dire que les entreprises résilientes ne sont pas seulement celles qui affichent le moins d’accidents. Elles sont aussi celles qui reconnaissent les changements et les dangers – et qui s’adaptent en conséquence.

J’ai constaté, d’après mes lectures, que les entreprises hautement fiables, les entreprises résilientes et les entreprises qui gèrent efficacement les risques pour la sécurité semblent partager des caractéristiques communes. L’une de celles-ci s’appelle parfois « infrastructure attentive »Note de bas de page 4, que les preneurs de décision et les organisations sont encouragés à instaurer. Cela comporte de faire le suivi des défaillances mineures, de résister à la simplification à outrance, de tirer avantage du transfert de la prise de décision aux personnes compétentes et faire attention à ces signaux faibles.

Il y a également un certain nombre de facteurs organisationnels qui caractérisent une culture de sécurité bien ancrée, à savoirNote de bas de page 5 :

  • une grande importance accordée à la sécurité dans toute l’entreprise;
  • une concordance entre les tâches et les ressources;
  • une culture favorisant les communications libres et efficaces;
  • une représentation claire de l’état de la sécurité;
  • une orientation sur la formation.

Un SGS – et je serai claire, afin que personne ne manque le parallèle que je tente d’établir – consiste justement à mettre en place un processus systémique formel qui permet de relever et d’analyser les dangers et d’instaurer des mesures d’atténuation pour réduire les risques qu’ils posent. Autrement dit, il s’agit des caractéristiques qui font qu’une organisation est fiable et résiliente : proactive, souple, à l’écoute des signaux faibles, ouverte aux idées et à la communication non seulement de haut en bas, mais de bas en haut… ce sont toutes des caractéristiques qui permettent aussi qu’un SGS soit fiable.

Et c’est cela qui explique pourquoi le BST appuie l’instauration des SGS. Parce que lorsqu’ils sont correctement instaurés, les SGS permettent d’accroître de façon importante la résilience, en fournissant aux exploitants un outil très fiable pour prévoir et gérer les risques pour la sécurité. En somme, c’est une façon d’avoir l’œil sur toutes vos activités afin de relever les problèmes avant qu’ils ne vous tombent dessus.

Par contre, aucun SGS n’est parfait, et aucune entreprise n’est parfaitement résiliente. Il est impossible de prévoir toutes les situations ou tous les accidents possibles, et même le SGS le plus fiable peut faire l’objet des mêmes contraintes pouvant être imposées à toute autre initiative d’une entreprise. Il s’agit ici de l’attitude des entreprises, du niveau d’engagement de la haute direction, des priorités concurrentes, des budgets limités, etc.

Dans le cas de l’incident de décollage que je viens de relater, l’exploitant avait un SGS, mais les risques n’avaient pas initialement été jugés assez élevés pour justifier une analyse; de plus, l’incident n’avait pas été considéré par la suite comme assez important pour justifier un examen plus approfondi. J’insiste sur le fait que le BST ne blâme pas l’exploitant. Malheureusement, cela se produit plus souvent qu’on le souhaiterait. Dans cet événement, les dangers n’avaient pas été relevés, car, comme je l’ai mentionné, l’intervention opportune de l’équipage de conduite a fait oublier les risques sous-jacents; par contre, il pourrait y avoir d’autres raisons. Par exemple, dans certaines entreprises, le SGS peut être un concept récent, et les personnes qui en assurent le développement et l’instauration sont peut-être novices à cet égard. Dans d’autres cas, le SGS peut être instauré à contrecœur afin de se conformer à la législation et n’exister alors que sur papier, sans être utilisé dans l’exploitation quotidienne.

Comme les exploitants sont de plus en plus nombreux à se doter d’un système de gestion de la sécurité, l’organisme de réglementation doit reconnaître que certains exploitants ne parviennent pas toujours à cerner et à atténuer les risques comme ils le devraient. L’organisme de réglementation – qui, pour nous, est Transports Canada – doit alors modifier ses activités de surveillance en fonction de la maturité du SGS de l’exploitant. Certaines entreprises ont peut-être besoin de mesures incitatives pour suivre la réglementation. D’autres pourraient nécessiter des inspections ou des vérifications plus fréquentes afin de veiller à ce que les systèmes qu’elles ont mis en place fonctionnent. Cela fait partie du troisième enjeu de la Liste de surveillance, que j’ai mentionné tantôt, soit le rôle de surveillance du gouvernement dans la gestion de la sécurité. Je crois que cela constituera l’un des défis que devra relever l’industrie du transport au cours des prochaines années. Comprenez-moi bien : le transport aérien, et en particulier celui qu’offrent les exploitants de services réguliers est, et continue d’être, très sécuritaire. Je ne dis pas le contraire. Mais comme nous nous efforçons d’améliorer continuellement notre rendement en matière de sécurité, qui est déjà admirable, voilà un secteur où nous pouvons en faire davantage.

Il est relativement facile de parler d’améliorer un SGS. Mais ce n’est pas aussi simple de faire une proposition concrète sur la manière d’y parvenir. Et pour conclure, c’est ce que j’aimerais faire en plus d’aborder un sujet qui, je sais, vous intéressera. C’est un sujet dont j’ai parlé publiquement pour la première fois l’été dernier, dans une allocution que j’ai prononcée devant l’Air Line Pilots Association et sur lequel le BST aimerait beaucoup se pencher. Ce dont je parle est l’utilisation des enregistrements des conversations dans le poste de pilotage et notre conviction qu’ils peuvent être très utiles dans le contexte d’analyses proactives et non punitives effectuées dans le cadre d’un SGS.

Comme l’a dit le BST à plusieurs reprises au fil des ans, lorsque survient un accident, l’enregistrement des communications entre les membres d’équipage est souvent essentiel pour comprendre comment et – encore une fois – pourquoi il s’est produit. À l’heure actuelle, au Canada, ces renseignements peuvent être consultés uniquement par les enquêteurs du BST et sont protégés en vertu de la législation. Nous utilisons ces enregistrements pour cerner les lacunes en matière de sécurité, et seulement les lacunes en matière de sécurité. Le BST n’attribue pas de faute, ni ne détermine de responsabilité civile ou criminelle.

Pouvoir consulter ces renseignements, surtout de pair avec les renseignements obtenus des enregistreurs de données de vol, pourrait également être très utile pour les exploitants concernés, non pas, je me dois d’insister, à des fins punitives, mais afin de les utiliser pour mieux comprendre comment et pourquoi des événements se produisent, et de les inclure dans le cadre d’un SGS efficace.

Parce qu’en réalité, il s’agit de comprendre le pourquoi; plus les exploitants ont d’information, plus ils sont en mesure d’y parvenir. Les entreprises peuvent être proactives en travaillant en collaboration avec leurs employés et les représentants de ceux-ci afin de cerner les tendances, d’examiner de plus près un problème pour en évaluer la gravité et de déterminer s’il s’agit d’un problème interne ou externe. Par exemple, est-il nécessaire de donner davantage de formation au personnel ou de modifier les procédures d’exploitation normalisées (SOP)?

Nous sortons des sentiers battus avec tout cela et, évidemment, avant qu’un changement de cette envergure se réalise, il faudra modifier la législation afin qu’elle permette d’échanger les enregistrements et qu’elle établisse clairement l’objectif réel de cet échange, les mesures de protection pertinentes et les directives pour y procéder.

En ce qui concerne le mode de transport ferroviaire au Canada, cette question fait déjà l’objet de discussions entre le BST, l’organisme de réglementation et l’industrie. En fait, plus tôt cette année, le BST a annoncé qu’il mènera, conjointement avec Transports Canada, une étude sur la sécurité portant particulièrement sur l’utilisation d’enregistreurs de conversations et d’enregistreurs vidéo dans les locomotives; cette étude permettra, notamment, de cerner et d’évaluer les questions connexes relatives à la technologie, de même que les considérations législatives et réglementaires qui s’y rapportent. Depuis, l’organisme de réglementation a annoncé que les résultats de cette étude serviront de référence pour tous les changements réglementaires ou législatifs qui pourraient avoir lieu.

Encore une fois, cependant, je tiens à ce que le message soit clair : quels que soient les résultats de l’étude et les changements qui en découlent, si la même approche devait être adoptée en aviation, il faudrait expliquer très clairement que les enregistrements des conversations dans le poste de pilotage doivent toujours être protégés contre l’utilisation à des fins punitives.

Cela dit, je suis consciente qu’une telle approche prêtera à la controverse. Il y a certainement de nombreux enjeux. Mais il est temps que nous entamions au moins les discussions. J’ai espoir, j’ai la conviction même, que cela pourrait mener à de grandes améliorations. En effet, si un nombre grandissant d’exploitants, non seulement au Canada, mais partout dans le monde, prennent conscience qu’il est essentiel de comprendre les facteurs humains; de comprendre le pourquoi, pour prévenir les accidents; et si les enregistrements audio et vidéo deviennent une source d’information dans le cadre d’un SGS proactif à des fins non punitives, alors nous serons sur le point de faire un grand bond en avant en matière de sécurité.

Le fruit de ce travail, soit un espace aérien sûr pour tout le monde, est un objectif sur lequel nous pouvons tous nous entendre.

Voilà matière à réflexion.

Merci.

Note en bas de page

Note 1

Trousse de réduction des accidents en approche et à l’atterrissage (ALAR)

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Note 2

Rapport d’enquête A11O0239 du BST

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Note 3

Source : Article publié dans le Fleet Team Digest 737NG-FTD-34-10006, ATA 3400-00, de Boeing, intitulé « Recognition and Response to Erroneous Airspeed by Flight Crew and Airplane Systems » (Détection par les équipages de conduite et les systèmes des avions des indications de vitesse erronées sur l’écran principal et intervention à cet égard), daté du 13 septembre 2010.

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Note 4

K. E. Weick et K. M. Sutcliffe, Managing the Unexpected: Resilient Performance in an Age of Uncertainty, (2e édition) John Wiley & Sons Inc., 2007

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Note 5

Ron  Westrum, Organizational Factors in Air Navigation Systems Performance (article de synthèse destiné à NAV CANADA), 1999

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