Discours liminaire au Forum de 2015 sur la sécurité aérienne de l’Air Line Pilots Association (ALPA)

Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Washington D.C., le 23 juillet 2015

Seul le texte prononcé fait foi.

Bonjour. Merci beaucoup pour cette aimable présentation et pour l'occasion de m'adresser à vous aujourd'hui. Je suis enchantée d'être des vôtres.

Kathy Fox prenant la parole à l'occasion du Forum de 2015 sur la sécurité aérienne de l'Air Line Pilots Association (Source: Air Line Pilots Association)

Je souhaite parler d'évolution aujourd'hui, et plus précisément de la façon dont notre travail a évolué et de notre réflexion sur la cause des accidents.

Autrefois, par exemple, les enquêtes sur les accidents portaient principalement sur les défaillances mécaniques. Puis, avec l'amélioration de la technologie, les enquêteurs ont commencé à examiner de plus près le rôle que jouent le comportement des équipages et les limites du rendement humain. Néanmoins, on a continué de croire que la sécurité serait assurée tant que chacun suivrait les procédures d'utilisation normalisées. Suivez les règles à la lettre, disait-on; assurez-vous que l'équipement tiendra le coup; et surtout, soyez attentif à votre tâche et ne commettez pas d'erreurs « stupides ».

Cette logique a été appliquée pendant assez longtemps. En fait, même aujourd'hui, tout de suite après un accident, le public et les médias pensent encore que les personnes qui se trouvent dans le poste de pilotage sont en cause. Ils se demandent si l'accident est dû à une « défaillance mécanique » ou à une « erreur humaine ». Ou alors, ils sautent faussement aux conclusions en disant « Ah bon, l'accident a été causé par quelqu'un qui n'a pas suivi les règles », comme si c'était tout ce qui importe. Point final.

Ce n'est pas aussi simple que cela. Aucun accident n'est attribuable qu'à une seule personne ou un seul facteur. Personne, qu'il s'agisse d'un capitaine de navire, d'un pilote d'avion, d'un mécanicien de locomotive ou d'un dirigeant d'entreprise, ne se lève un matin en pensant « je crois que je vais avoir un accident aujourd'hui ».

Voilà pourquoi notre manière de pensée devait évoluer. Il est donc devenu primordial d'examiner les accidents de manière plus approfondie, afin de comprendre pourquoi les personnes prennent certaines décisions. En effet, comme les personnes concernées ont jugé que ces décisions et ces actions étaient sensées à ce moment, il se pourrait que d'autres personnes fassent de même à l'avenir. En d'autres termes, si nous accordons trop d'importance à « l'erreur de pilotage », nous faisons abstraction du contexte dans lequel les pilotes exerçaient leurs activités.

Voici un exemple. Il s'agit d'un exemple canadien, mais celui-ci a des répercussions à l'échelle mondiale.

Le 20 août 2011, 12 personnes sont mortes et 3 ont été grièvement blessées quand un Boeing 737, exploité par First Air, a percuté une colline à environ 1 mille marin à l'est de la piste alors qu'il tentait d'atterrir à Resolute Bay, au Nunavut. Après la publication du rapport du BST, de nombreux médias ont porté leur attention sur le fait que l'aéronef n'avait pas intercepté le faisceau d''alignement de piste, et qu'il s'était dirigé vers la droite en poursuivant sa course parallèlement au faisceau d''alignement de piste, jusqu'à ce que se produise le tragique accident.

S'agissait-il alors simplement d'une « erreur de pilotage » comme le disaient les journaux? Bien sûr que non. L'enquête du BST a permis de conclure qu'un ensemble de facteurs, 18 en tout, avaient contribué à l'accident; un seul d'entre eux concernait la poursuite d'une approche non stabilisée en vue de faire un atterrissage.

Naturellement, nous nous sommes demandé « pourquoi ». Et la réponse est, qu'à ce moment et dans ces circonstances, le pilote aux commandes avait jugé qu'il était sensé de poursuivre l'approche. Oui, les deux membres de l'équipage de conduite savaient qu'ils se trouvaient à l'extérieur de leur trajectoire et qu'ils approchaient rapidement de la piste. Et oui, l'épaisse couverture nuageuse faisait en sorte qu'ils n'étaient pas en mesure de voir le sol. Voilà de très bonnes raisons de procéder à une remise des gaz. Mais durant notre enquête, il a été déterminé que le pilote aux commandes croyait qu'une remise des gaz était inutile parce qu'il s'attendait à ce que leur trajectoire intercepte bientôt à nouveau le faisceau d'alignement de piste, et qu'ensuite la situation s'améliorerait. En outre, les suggestions du premier officier concernant une remise des gaz n'étaient pas suffisamment convaincantes pour remettre en question cette logique.

Par conséquent, n'est-il pas possible que d'autres pilotes se retrouvent dans une telle situation?

Bien entendu, il s'agit d'une question de pure forme, parce que nous savons tous que la poursuite d'approches non stabilisées est chose commune. Et pas seulement au Canada. La plupart du temps, tout se passe bien. Mais pas toujours.

Voici un deuxième exemple, tiré d'un rapport du BST publié il y a quelques semaines seulement. Ce cas aussi est caractérisé par des conditions météorologiques incertaines et une approche non stabilisée.

Le 22 décembre 2012, le vol 993 de Perimeter Aviation a quitté Winnipeg, au Manitoba, à destination de Sanikiluaq, au Nunavut, petit village isolé de la région est de la baie d'Hudson. Le vent favorisait un atterrissage sur la piste 09, mais il n'y avait pas de procédure d'approche aux instruments pour cette piste. L'équipage a effectué une approche par radiophare non directionnel (NDB) sur la piste 27, suivie de deux tentatives d'approche indirecte vers la piste 09 alors que la visibilité était limitée. Sachant que les conditions météorologiques à l'aéroport de dégagement s'étaient détériorées, et qu'il n'avait pas le carburant nécessaire pour aller ailleurs, l'équipage a décidé de tenter un atterrissage avec vent arrière sur la piste 27. Cependant, le vent arrière a fait accroître la vitesse sol de l'appareil, dont l'altitude et la vitesse étaient trop élevées et la descente trop abrupte, et les pilotes ont aperçu la piste plus tard qu'ils ne s'y attendaient. Lorsque le commandant de bord a finalement décidé d'interrompre l'atterrissage, il était trop tard, et l'aéronef a percuté le sol.

Les conséquences se sont avérées tragiques. Les 2 membres d'équipage et les 6 passagers adultes, qui portaient leurs ceintures de sécurité, ont subi des blessures allant de mineures à graves. Mais un bébé, qui prenait place sur les genoux de sa mère sans aucun système de retenue ni aucune ceinture de sécurité, a été éjecté des bras de sa mère et a été mortellement blessé.

Bien que l'enquête du BST ait permis de soulever plusieurs causes et facteurs contributifs (11 au total), nous devions, encore une fois, savoir pourquoi cela s'était produit et répondre à la question suivante : « Pourquoi les pilotes ont-ils décidé de poursuivre une approche non stabilisée? »

Et les réponses que nous avons trouvées s'appliquent à bien des vols en plus de celui-ci.

  • Nous avons découvert que cela avait été une longue journée, notamment en raison de la réparation du contacteur de position de la poignée de porte cargo qui a causé un retard de quatre heures, et d'autant plus compliquée par l'oubli de documents de règles de vol aux instruments et l'absence d'une trousse de survie.
  • Nous avons constaté que pendant les nombreuses approches, les membres de l'équipage avaient observé à plusieurs reprises les lumières du village et de l'aéroport juste en dessous d'eux, mais qu'ils avaient perdu la piste de vue. Et pourtant, elle était juste là.
  • Nous avons constaté que les conditions météorologiques à l'aéroport de dégagement avaient empiré pendant le vol, et qu'il n'y avait pas d'autres aéroports de dégagement à l'intérieur du rayon d'action de l'aéronef.
  • La frustration, la fatigue ainsi qu'une augmentation de la charge de travail et du stress durant les approches ont réduit l'attention de l'équipage et l'ont mené à déroger aux procédures bien apprises et répétées souvent.

Au BST, nous nous efforçons de ne pas rejeter le blâme ou la faute sur qui que ce soit. Parce que pointer les personnes du doigt et les blâmer ne permet pas de prévenir le prochain accident. Par contre, le fait de comprendre le contexte opérationnel y contribue. Tout comme le fait de cerner les lacunes sous-jacentes en matière de sécurité, et de découvrir si ces lacunes peuvent exister ailleurs, sur d'autres vols. Et c'est également la raison pour laquelle nous nous exprimons avec prudence. Par exemple, nous nous efforçons d'utiliser les mots « manquer » et « manquement » seulement en parlant de choses, et non de personnes. Il peut certes y avoir un « manquement à la sécurité ». Mais nous travaillons très fort pour ne jamais dire, par exemple, qu'une personne a « manqué à ses obligations ». Parce que nous savons que les décisions humaines sont toujours prises en tenant compte du contexte. Comme je l'ai dit plus tôt, personne ne se lève le matin en décidant d'avoir un accident.

Mais toutes les raisons pour lesquelles les pilotes du vol 6560 de First Air et du vol 993 de Perimeter ont choisi de ne pas procéder à une remise des gaz plus tôt ne sont pas vraiment uniques. Des recherches au sein de l'industrie, à l'échelle internationale, montrent que de 3 à 4 % de toutes les approches sont non stabilisées et que, de ce nombre, 97 % se poursuivent jusqu'à l'atterrissage. En d'autres mots, il s'agit d'un problème à l'échelle mondiale. La Fondation pour la sécurité aérienne effectue d'autres recherches afin de mieux comprendre le processus de prise de décision lorsqu'un équipage se retrouve dans de telles circonstances. Le BST a recommandé que Transports Canada exige des compagnies aériennes de transport régulier qu'elles fassent le suivi des cas d'approches non stabilisées qui sont poursuivies jusqu'à l'atterrissage et qu'elles en réduisent le nombre. Transports Canada a choisi de demander aux exploitants de cerner et de résoudre ce problème sur une base volontaire, par l'entremise de leur système de gestion de la sécurité ou SGS. L'efficacité d'une telle approche volontaire reste à déterminer.

Alors, comment faire pour savoir à quel moment les personnes sont susceptibles de prendre des décisions risquées? Ou plutôt, comment faire pour savoir si elles prennent de telles décisions régulièrement, sans qu'il y ait de problèmes?

La réponse réside, au moins en partie, dans le SGS qui a été mis en place par plusieurs des grandes compagnies aériennes canadiennes depuis un certain nombre d'années. Je conçois que les SGS sont également introduits au sein de nombreux transporteurs aériens ici aux États-Unis. Le BST croit qu'un SGS mis en œuvre correctement peut offrir des avantages importants en matière de sécurité. Toutefois, dans certains cas, nous avons constaté qu'il y a encore place à amélioration.

En voici un exemple.

Le 13 mars 2011, un Boeing 737 a décollé de l'aéroport international Lester B. Pearson-Toronto avec 189 passagers et 7 membres d'équipage à bord. Pendant la course au décollage tôt le matin, à une vitesse d'environ 90 nœuds, l'automanette s'est désactivée une fois la poussée au décollage réglée. Alors que l'aéronef approchait de la vitesse minimale en cas de panne de moteur critique, le premier officier, qui était le pilote aux commandes, a vu l'alerte de désaccord de vitesse indiquée et a cédé les commandes au commandant de bord, qui a poursuivi le décollage. Au cours de la montée initiale, à environ 400 pieds au-dessus du sol, un avertissement de décrochage a été émis (actionnement du vibreur de manche), suivi d'une indication du directeur de vol d'abaisser le nez de 5°. Le décollage a été effectué dans des conditions de bonne visibilité, ce qui a permis au commandant de bord de constater que les indications du directeur de vol étaient erronées. Le commandant de bord n'a pas tenu compte de ces indications et a maintenu l'assiette de montée. L'équipage de conduite a informé le contrôleur aérien qu'un problème technique exigeait le retour sécuritaire de l'aéronef à Toronto.

Certains considèrent peut-être  cette situation comme étant un incident « sans grande importance », qui peut arriver à l'occasion; dans ce cas, il s'agissait d'une défaillance du circuit anémométrique. Oui, ce problème a entraîné des indications de vitesse erronées, l'activation des avertisseurs de décrochage et l'affichage de directives trompeuses sur les instruments de vol de l'aéronef. Mais les pilotes ont réagi efficacement et rien de grave ne s'est produit. L'aéronef n'a subi aucun dommage et personne n'a été blessé à bord. Mais que se serait-il passé si le décollage avait eu lieu dans des conditions météorologiques de vol aux instruments et que, par conséquent, le commandant de bord n'avait pu déterminer aussi facilement que l'indicateur de vitesse anémométrique n'était pas fiable?

Maintenant, examinons cette situation dans le contexte d'un SGS, lequel est censé comprendre des processus proactifs permettant de cerner et d'atténuer les risques, ainsi que des processus réactifs permettant de tirer des leçons de sécurité à partir des incidents.

En septembre 2010, Boeing émettait, à l'intention des exploitants de Boeing 737NG, un avis concernant la détection, par les équipages de conduite et les systèmes des aéronefs, des indications de vitesse anémométrique sur l'écran principal, et l'intervention à cet égard. On y indiquait dans les termes suivants que les événements d'indications de vitesse anémométrique erronées pouvaient compromettre la sécurité d'un vol : [traduction] Le taux d'occurrence d'événements de vitesse indiquée non fiable sur plusieurs canaux, ainsi que l'incapacité probable de l'équipage de conduite de reconnaître cette situation et d'intervenir de façon appropriée en temps opportun, font en sorte qu'il n'est pas possible de garantir que la poursuite d'un vol et l'atterrissage sont sécuritaires. Bien que Boeing ait noté que le programme de formation des équipages de conduite n'exigeait pas de formation périodique sur les cas d'indications de vitesse anémométrique erronées et que ces événements se produisaient plus souvent que prévu, l'exploitant n'a pas jugé que cet avis énonçait un risque qui devait être soumis à son processus d'analyse proactif. Par conséquent, ce document n'a pas été transmis aux équipages de conduite, et l'exploitant n'a pas cherché à déterminer quelles autres mesures, le cas échéant, devaient être prises.

Notre enquête a également révélé que l'exploitant a tardé à signaler cet incident au BST, parce qu'il a jugé qu'il ne s'agissait pas d'un événement d'aviation devant être signalé, malgré les graves conséquences que ce type d'incident pourrait causer dans d'autres circonstances.

Dans l'événement en cause, l'exploitant n'a pas reconnu initialement de dangers justifiant une analyse dans le cadre de son SGS. L'intervention opportune de l'équipage de conduite a fait oublier les risques sous-jacents qu'on pourrait ne pas être en mesure de réduire en raison du manque de directives, de formation et de procédures à cet égard dont dispose l'équipage de conduite.

Lorsque les processus proactifs et réactifs du système de gestion de la sécurité de l'exploitant ne déclenchent pas une évaluation des risques, la probabilité que les dangers ne soient pas atténués augmente. Et tout cela m'amène à aborder la question de la surveillance. En effet, comme les exploitants sont de plus en plus nombreux à se doter d'un système de gestion de la sécurité, l'organisme de réglementation doit reconnaître que ces exploitants ne parviennent pas toujours à cerner et à atténuer les risques comme ils le devraient. L'organisme de réglementation, soit Transports Canada dans le cas qui nous intéresse, doit modifier ses activités de surveillance en fonction de la maturité du SGS de l'exploitant. Les transporteurs aériens et organismes de réglementation internationaux voudront peut-être examiner les leçons tirées suite à cette enquête.

Je crois que c'est un des défis auxquels l'industrie des transports devra faire face au cours des prochaines années. Comprenez-moi bien : le transport aérien, et en particulier celui qu'offrent les exploitants de services réguliers est, et continue d'être, très sécuritaire. Je ne dis pas le contraire. Mais comme nous nous efforçons d'améliorer continuellement notre rendement en matière de sécurité, qui est déjà admirable, voilà un secteur où nous pouvons en faire davantage.

Il est relativement facile de parler d'améliorer un SGS. Mais ce n'est pas aussi simple de faire une proposition concrète sur la manière d'y parvenir. Et pour conclure, c'est ce que j'aimerais faire en plus d'aborder un sujet qui, je sais, suscitera l'intérêt de l'ALPA et des autres intervenants. Ce dont je parle est l'utilisation des enregistrements des conversations dans le poste de pilotage et notre conviction qu'ils peuvent être très utiles dans le contexte d'analyses proactives, et non punitives, effectuées dans le cadre d'un SGS.

Comme l'a dit le BST à plusieurs reprises au fil des ans, lorsque survient un accident, l'enregistrement des communications entre les membres d'équipage est souvent essentiel pour comprendre comment et – encore une fois – pourquoi il s'est produit. À l'heure actuelle, ces renseignements sont seulement à la disposition des enquêteurs du BST et sont protégés en vertu des lois. Ils sont, tout compte fait, sacrés. Nous utilisons ces enregistrements pour cerner les lacunes en matière de sécurité, et seulement les lacunes en matière de sécurité. Nous ne cherchons pas à déterminer qui est responsable. Nous ne blâmons personne. Ils ne sont pas utilisés pour rejeter la responsabilité criminelle ou civile sur qui que ce soit. Les enregistrements ne sont pas publiés ni distribués à l'extérieur du BST et ne servent certainement pas à sanctionner ou poursuivre les personnes concernées.

Toutefois... ces renseignements pourraient également être très utiles aux exploitants concernés, non pas, je me dois d'insister, à des fins punitives, mais afin de mieux comprendre comment et pourquoi des événements se produisent, et surtout dans le cadre des activités liées à un SGS efficace.

Parce qu'en réalité, il s'agit de comprendre le pourquoi; et plus les exploitants ont d'information, plus ils sont en mesure d'y parvenir. Les compagnies peuvent être proactives, en collaborant avec leurs employés et les représentants de leurs employés, afin de déterminer les tendances, d'examiner une situation de plus près pour évaluer la gravité d'un problème et chercher à savoir s'il s'agit d'un problème interne ou externe. En outre, les compagnies peuvent déterminer, par exemple, s'il est nécessaire que le personnel suive une formation ou que des changements soient apportés aux procédures d'utilisation normalisées (SOP).

Nous sortons des sentiers battus avec tout cela et, évidemment, avant qu'un changement de cette envergure se réalise, il faudra modifier nos lois afin qu'elles permettent de partager les enregistrements et qu'elles établissent les garanties appropriées, les raisons exactes justifiant ce partage et la manière exacte de procéder.

En ce qui concerne le mode de transport ferroviaire au Canada, cette question fait déjà l'objet de discussions entre le BST, l'organisme de réglementation et l'industrie. En fait, plus tôt cette année, le BST a annoncé qu'il mènera, conjointement avec Transports Canada, une étude sur la sécurité portant sur l'utilisation d'enregistreurs de conversations et d'enregistreurs vidéo dans les locomotives; cette étude permettra, notamment, de cerner et d'évaluer les questions connexes relatives à la technologie, de même que les considérations législatives et réglementaires qui s'y rapportent. D'ailleurs, l'organisme de réglementation a annoncé que les résultats de cette étude aideront à fournir de l'information qui contribuera au fondement de toutes les modifications qui pourraient être apportées aux règlements et aux lois.

Encore une fois, cependant, je tiens à ce que le message soit clair : quels que soient les résultats de l'étude et les changements qui en découlent, si la même approche devait être adoptée en aviation, il faudrait expliquer très clairement que les enregistrements des conversations dans le poste de pilotage seraient toujours protégés contre l'utilisation à des fins punitives.

Cela dit, je suis consciente qu'une telle approche sera considérée comme controversée. Il y a certainement de nombreux enjeux. Mais il est temps que nous entamions au moins les discussions. C'est ce que nous avons déjà entrepris dans le mode de transport ferroviaire. En outre, nous avons amorcé des discussions avec nos homologues internationaux en matière d'enquêtes de sécurité. J'ai espoir, j'ai la conviction même, que cela pourrait conduire à de grandes choses. En effet, si un nombre grandissant d'exploitants – non seulement au Canada, mais partout dans le monde – prennent conscience qu'il est essentiel de comprendre les facteurs humains, de comprendre le pourquoi, pour prévenir les accidents... et si les enregistrements des conversations deviennent une source d'information dans le cadre d'un SGS proactif à des fins non punitives... alors nous sommes sur le point de faire un pas de géant, ou si vous voulez, un grand « saut évolutif » en matière de sécurité. Le fruit de ce travail, soit un espace aérien sûr pour tout le monde, est un objectif sur lequel nous pouvons tous nous entendre.

Voilà matière à réflexion.

Merci.