Northern Air Transport Association 2015

Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest), le 28 avril 2015

Seul le texte prononcé fait foi.

Merci beaucoup de cette aimable présentation et de l'occasion de m'adresser à vous aujourd'hui. Je suis enchantée d'être des vôtres.

Jon Lee vient juste de vous parler de quelques enquêtes récentes ou courantes qui sont pertinentes pour les exploitants du Nord. Permettez-moi de prendre un peu de recul et de vous parler de certains enjeux qui intéressent tous les exploitants aériens, peu importe où ils se trouvent.

Aujourd'hui, je souhaite parler d'équilibre, plus particulièrement du fait que les exploitants aériens doivent toujours équilibrer leurs priorités malgré la concurrence qu'ils se livrent. La liste des priorités à équilibrer est longue, mais voici quelques exemples : la sécurité, le service à la clientèle, la productivité, se tenir au fait de nouvelles technologies, la rentabilité et le rendement des investissements des actionnaires. Je comprends très bien à quel point cela peut être difficile. De 1982 à 1992, j'ai été copropriétaire et exploitante d'une entreprise de taxi aérien et d'une école d'entraînement au vol près de Montréal. C'était avant le RAC.Note de bas de page 1 Dans le langage d'aujourd'hui, on parlerait d'un exploitant 702Note de bas de page 2/703Note de bas de page 3/UFPNote de bas de page 4 avec un organisme de maintenance agréé.

De plus, j'ai effectué de nombreux vols dans le Nord. Au début des années 1980, j'ai piloté un C172 de location depuis Abbotsford, en Colombie-Britannique, jusqu'au nord de Fairbanks, en Alaska; j'ai aussi survolé le fleuve Mackenzie, passé le cercle polaire et Fort Good Hope. Au début des années 1990, j'ai effectué des vols d'évacuation sanitaire de Montréal à Iqaluit à bord d'un Cessna 441 Conquest II. Depuis 2005, j'ai visité le Nord presque chaque année comme passagère de plusieurs exploitants nordiques différents – je me suis rendue jusqu'au lac Hazen sur l'île d'Ellesmere. Une fois, j'ai été déposée par un Twin Otter sur l'île Devon en compagnie d'un groupe de randonneurs. Et j'ai atterri à Resolute Bay, à peine trois ou quatre jours avant l'écrasement tragique du vol FAB6560; j'étais parmi les quelque 95 passagers à bord d'un B737 nolisé de First Air pour faire une croisière dans le passage du Nord-Ouest. J'adore le Grand Nord, et je sais très bien à quel point il peut être rigoureux.

Le fait de maintenir l'équilibre peut certainement être compliqué. Nous savons tous que la plupart des organisations soutiennent publiquement que « la sécurité est leur grande priorité », mais il y a tout lieu de croire que, pour beaucoup d'entre elles, la balance penche dans une autre direction et que la vraie priorité, c'est en fait la rentabilité. On peut le comprendre. Les entreprises doivent être rentables pour survivre. Les initiatives de sécurité coûtent souvent cher, et de tels investissements ne sont pas toujours faciles pour les petits exploitants aux marges restreintes. Et certaines choses, comme le risque, sont très difficiles à mesurer.

Permettez-moi de vous donner un exemple.

En 1995, le BST a recommandé que Transports Canada (TC) exige l'installation de GPWSNote de bas de page 5 à bord de certaines catégories d'aéronefs de ligne et de transport régional pouvant transporter 10 passagers ou plus. Il a fallu attendre jusqu'en 2003 pour que l'ébauche initiale des changements réglementaires sorte enfin du processus de consultations sectorielles de TC, et jusqu'à juillet 2012 pour la publication du règlement définitif. Cela fait 17 ans, et durant les 10 dernières années de cette période, il y a eu 113 accidents avec impact sans perte de contrôle (CFIT) au Canada, soit une moyenne d'un peu plus de 11 par année. Comme je viens de le mentionner, l'un d'eux est survenu en août 2011, lorsque le vol 6560 de First Air s'est écrasé à Resolute Bay, faisant 12 morts parmi les 15 personnes à bord. Oui, de nombreux facteurs humains, techniques et organisationnels étaient en jeu dans cet accident et y ont contribué... mais l'absence d'un GPWS de nouvelle génération, un TAWS,Note de bas de page 6 a certainementprivé l'équipage de conduite d'information qui aurait accru sa connaissance de la situation.

Bien sûr, ce ne sont pas tous les exploitants qui attendent l'entrée en vigueur de nouveaux règlements pour adopter de nouvelles technologies de sécurité; certains sont proactifs. Étant donné les coûts associés au GPWS, qui peuvent facilement s'élever à 50 ou 60 mille dollars par aéronef, on comprend facilement pourquoi certains exploitants préfèrent attendre – une option qui pourrait être considérée sur le plan financier. Vousvous trouvez alors dans la situation difficile, sinon impossible, d'équilibrer un facteur connu et une variable inconnue. Soyons francs – en n'installant ni GPWS ni TAWS, vous économisez 50 ou 60 mille dollars, mais combien d'accidents cette économie va-t-elle vous éviter? Un? Deux? Trois? Aucun? Dans quelle mesure cette économie rend-elle vos vols plus sûrs? 1 %? 20 %? C'est tout simplement impossible à mesurer.

Alors… étant donné tous les risques que les entreprises doivent gérer, étant donné toutes les « grandes priorités » qu'elles doivent équilibrer chaque jour, comment peuvent-elles déterminer dans quelles mesures de sécurité investir?

La mise en œuvre d'un système de gestion de la sécurité, ou SGS, est une façon d'aborder cet enjeu. Il s'agit d'une façon formelle et systématique de cerner les dangers à l'avance, puis d'atténuer les risques de façon proactive. Autrement dit, avec un SGS, les entreprises peuvent déceler les problèmes avant qu'ils se manifestent. Non, il n'est pas encore requis que toutes les entreprises de transport aient un SGS, mais à bien des égards, cette approche a beaucoup de sens. Après tout, les entreprises ont des systèmes de gestion financière et de ressources humaines; alors pourquoi pas un système de gestion de la sécurité?

J'y reviendrai dans un instant; d'abord, permettez-moi de vous expliquer brièvement en quoi le travail du BST a énormément évolué au fil des ans, tout comme la façon dont les gens perçoivent les accidents en général. [pause] Auparavant, les enquêtes sur les accidents portaient principalement sur les défaillances mécaniques – les bris d'équipement. Puis, avec l'amélioration de la technologie, les enquêteurs ont commencé à examiner de plus près le rôle que jouent le comportement des équipages et les limites de la performance humaine. Néanmoins, on a continué de croire que la sécurité serait assurée tant que chacun suivrait les procédures d'utilisation normalisées. Suivez les règles à la lettre, disait-on; soyez attentif à votre tâche. Et surtout, ne faites pas d'erreurs « stupides ».

Aujourd'hui encore, après un accident, les citoyens tout comme les médias veulent tout de suite savoir s'il est attribuable à une « défaillance mécanique » ou à l'« erreur humaine ».

Nous savons aujourd'hui que « l'erreur humaine » n'est pas une cause de défaillance. Elle est plutôt l'effet ou le symptôme de problèmes plus graves. Elle est liée – systématiquement – aux outils qu'utilisent les personnes, aux tâches qu'elles accomplissent et à l'environnement dans lequel elles travaillent. Les personnes qui fixent les objectifs et les priorités, qui affectent les ressources, qui déterminent les règles dans l'environnement d'exploitation, occupent habituellement des postes plus élevés au sein des organisations... c'est-à-dire les membres de la direction. Leurs décisions peuvent avoir une incidence énorme.

Ainsi, conformément à la théorie moderne de la causalité des accidents qui veut que la plupart des accidents aient une origine organisationnelle, les enquêteurs du BST ont commencé à regarder au-delà de « ce qui est arrivé » pour examiner de plus près les facteurs organisationnels… y compris la culture de sécurité et la surveillance réglementaire.

J'ai utilisé plus tôt l'exemple du vol 6560 de First Air. Permettez-moi de vous donner un second exemple dont vous avez tous entendu parler :

En août 2013, presque deux ans jour pour jour après l'accident de First Air, un Douglas DC-3 exploité par Buffalo Airways a décollé à Yellowknife pour se rendre à Hay River. Comme l'a déjà expliqué mon collègue Jon Lee, un incendie s'est déclaré dans un des moteurs après le décollage, suivi d'une collision avec le relief; très heureusement, il n'y a pas eu de blessé.

Comme je l'ai dit, les enquêtes du BST ne se contentent pas de simplement déterminer « ce qui est arrivé ». Nous voulons aussi savoir le pourquoi; nous nous sommes donc penchés sur l'organisation et sur la supervision par l'organisme de réglementation. C'est l'élément clé, car si notre enquête de l'événement Buffalo Airways s'était limitée à déterminer la source de l'incendie dans le moteur, nous aurions peut-être distribué un avis de sécurité pour inciter les entreprises à bien entretenir les cylindres des moteurs ou à vérifier les paliers des pompes de mise en drapeau. Peut-être aurions-nous même envoyé une communication pour rappeler aux exploitants de s'assurer de ne pas dépasser la masse maximale au décollage.

Mais nous sommes allés plus loin – et nous avons découvert des problèmes bien plus graves.

Nous avons découvert une entreprise dont la culture de sécurité présentait des lacunes fondamentales, une entreprise qui était en désaccord avec TC — en fait, elle remettait en question les motifs et la compétence même des inspecteurs de TC. Une entreprise qui fabriquait de toutes pièces les calculs de masse et centrage après le départ, et qui avait un SGS qui était incapable de cerner et de corriger efficacement les pratiques d'exploitation dangereuses.

Nous avons aussi trouvé des problèmes du côté de TC. Des inspections qui auraient dû relever ces pratiques dangereuses ont échoué. Les activités de surveillance portaient plutôt sur les processus de l'entreprise – ou plutôt, sur le fait qu'il y avait des processus, pas sur leur mise en pratique ou sur leur efficacité.

Ces deux éléments – les processus qu'utilisent les entreprises pour cerner les risques et la supervision par l'organisme de réglementation – font partie de la solution. Ils ne sont pas les seuls, toutefois. En effet, il est peu probable qu'à eux seuls, les processus puissent prévenir tous les risques et dangers, pas plus que le fait de simplement accroître le nombre d'inspections. Il faut un catalyseur, un environnement favorable, encourageant et non punitif, mis en place par les entreprises qui comprennent comment équilibrer la sécurité, le service à la clientèle, la productivité, la rentabilité, le rendement des investissements des actionnaires et le fait de se tenir au fait des nouvelles technologies, et qui décident de vraimentfaire de la sécurité leur « grande priorité ».

Autrement dit, il faut une solide culture de sécurité. Voilà une expression que l'on entend souvent et qui peut vouloir dire bien des choses pour bien des gens. Personnellement, je crois que l'une des meilleures définitions est aussi la plus simple : la culture de sécurité, c'est « notre façon de faire les choses ici ». Autrement dit, sommes-nous ouverts aux nouvelles idées? Les employés se sentent-ils à l'aise de signaler les incidents? Ou craignent-ils plutôt d'être « blâmés » ou « punis »? La direction suscite-t-elle activement la participation des employés dans la détermination et la résolution des problèmes potentiels de sécurité? Les employés font-ils confiance à la direction pour prendre des mesures concrètes afin de corriger les problèmes cernés? Comment traite-t-on la responsabilité des actions fautives de l'équipage? Quand un incident se produit, doit-on réagir en punissant tout simplement, ou doit-on faire le point pour entreprendre des changements systémiques?

Poser de telles questions peut parfois mener à des découvertes, mais, parfois, on n'obtient qu'un silence malaisé. Pourtant, il est vital de les poser, parce qu'il ne suffit pas de dire aux employés d'obéir aux règles ou à la réglementation pour garantir une exploitation sûre.

Il va de soi, par contre, que toutes les entreprises n'ont pas cette culture de sécurité forte, favorable et non punitive. Pour certains exploitants, la sécurité est adéquate tant qu'ils se conforment aux exigences réglementaires – le strict minimum. Et si un exploitant ne peut montrer qu'il a des processus en place et qu'ils sont efficaces? TC doit alors intervenir, et d'une manière qui change ces pratiques d'exploitation dangereuses.

Voici comment y arriver, selon nous : idéalement, un gouvernement mettrait en place une réglementation qui exigerait que toutes les entreprises de transport aient des processus formels de gestion de la sécurité. Et idéalement, un gouvernement superviserait ces processus de façon équilibrée en utilisant une combinaison d'inspections de conformité et de vérifications d'efficacité.

Je le répète, étant moi-même ancienne propriétaire et exploitante d'une petite entreprise de taxi aérien, je comprends que les entreprises ne souhaitent pas toujours qu'on leur impose plus de règlements ou plus de supervision gouvernementale. Pourtant, la réglementation peut être un moyen efficace d'assurer des conditions équitables dans un environnement très concurrentiel, surtout lorsque, comme je l'ai dit plus tôt, les initiatives de sécurité entraînent des dépenses et que le risque est difficile à mesurer. Parfois, un règlement pourrait bien être la seule façon d'assurer la sécurité du public.

D'ailleurs, je comprends que les petites et moyennes entreprises n'ont peut-être pas les moyens d'investir dans de la technologie complexe ou d'embaucher des employés additionnels. Voilà autant de raisons de faire une analyse des risques liés aux activités, puis de mettre en place des mesures pour atténuer les risques d'un accident ou ses conséquences. C'est ça, la gestion du risque.

En parlant de risque, l'an dernier, le BST a publié sa plus récente Liste de surveillance, qui cerne les enjeux qui présentent les risques les plus graves pour le système de transport du Canada. En général, la Liste de surveillance a été un excellent outil, un véritable « plan directeur pour le changement ». En fait, en mettant en lumière ces enjeux non résolus, nous avons pu persuader les agents de changement de prendre des mesures concrètes, et nous avons ainsi accru l'adoption de nos recommandations. La résolution de certains problèmes, cependant, est plus laborieuse. Outre celui que j'ai déjà mentionné, dans le cas de la gestion de la sécurité et la supervision – qui s'applique non seulement au secteur aérien, mais aussi aux secteurs ferroviaire et maritime –, il reste plusieurs problèmes pour lesquels peu de progrès, voire aucun, ont été réalisés. Citons entre autres les accidents en approche et à l'atterrissage et les risques de collision sur pistes. Dans ces deux cas, des mesures additionnelles s'imposent, y compris des analyses fondées sur les risques par TC, des changements à la réglementation, un prolongement des aires de sécurité d'extrémité de pistes et des systèmes améliorés de prévention des collisions aux aéroports canadiens.

Permettez-moi d'apporter des précisions sur la question du prolongement des aires de sécurité d'extrémité de pistes, ou RESA. En 2007, le Bureau a recommandé que TC exige que toutes les pistes d'atterrissage de code 4 (celles de plus de 1800 mètres de longueur) soient munies d'une RESA de 300 mètres oud'un moyen d'immobiliser les aéronefs qui offre un niveau de sécurité équivalent. Nous reconnaissons que cela n'est peut-être pas faisable à tous les aérodromes, en particulier ici dans le Nord. À tout le moins, nous nous attendons à ce que, dans l'attente de nouveaux règlements, les exploitants aéroportuaires utilisent leur SGS pour faire une analyse des risques à leur propre aérodrome pour déterminer les risques de dommages ou de blessures graves en cas de sortie en bout de piste d'un gros aéronef.

La Liste de surveillance n'est pas notre seul outil, toutefois. En novembre dernier, le BST a annoncé son projet de lancer une enquête approfondie sur les risques qui persistent chez les exploitants de taxis aériens de petite envergure au Canada. Par exemple, ces petits transporteurs, dont beaucoup n'exploitent qu'un ou deux petits aéronefs dans des régions éloignées, revendiquent une part surprenante des accidents d'aviation commerciale : près de 60 % au cours des 10 dernières années. Et environ 65 % des pertes de vie.

Déjà, le BST a cerné plusieurs facteurs causals et contributifs qui reviennent encore et encore dans les accidents mettant en cause ces types d'aéronefs. Ces facteurs comprennent le manque d'expérience et la formation insuffisante des pilotes, ainsi que des lacunes dans la prise de décisions des pilotes, en particulier par mauvais temps. Il y a aussi la pression exercée par les clients, les adaptations aux procédures d'exploitation normalisées de l'entreprise, la manœuvre des aéronefs (les décrochages et les approches non stabilisées plus particulièrement), et la question du contrôle opérationnel.

L'enquête du BST sur les accidents dans le secteur des taxis aériens est loin d'être terminée – nous venons à peine d'en établir le mandat –, mais en plus de chercher les raisons qui expliquent ces statistiques dignes de faire les manchettes, nous allons très certainement examiner comment ces petites entreprises gèrent les risques pour la sécurité.

Pour vous donner une idée de ce que nous projetons, je peux vous dire que nous avons opté pour une approche en deux étapes. En bref, à la première étape, nous passerons environ six mois à analyser des données, des rapports d'accidents et les études d'autres groupes et agences datant des 15 dernières années, le tout pour cerner des tendances et des enjeux de sécurité communs. Une équipe composée d'un certain nombre d'enquêteurs, mais aussi d'experts en analyses statistiques et en performance humaine, dirigera cette étape. Jon Lee fait justement partie de cette équipe.

À la deuxième étape, qui pourrait durer jusqu'à 12 mois, nous discuterons de ces enjeux avec les exploitants, l'organisme de réglementation et les autres intervenants. En fait, j'espère que Jon et ses collègues seront invités à assister au colloque de la NATA de l'an prochain pour discuter avec vous des résultats de notre recherche initiale. Nous analyserons alors les données que nous aurons recueillies – y compris ce qui va bien — et ferons rapport publiquement de nos conclusions. Cette étape pourrait également comprendre la formulation de recommandations, si nous le jugeons nécessaire.

Le mois dernier, le BST a célébré son 25e anniversaire. Notre mandat est clair et précis. Je comprends que, de ce fait, nous devons parfois dire des choses qui peuvent déplaire au secteur et à l'organisme de réglementation; toutefois, soyez assurés que nous avons pour unique tâche de favoriser la sécurité des transports. Parce que la confiance du public est absolument essentielle à la viabilité du secteur de l'aviation au Canada. Voilà pourquoi nous allons continuer d'insister sur des changements qui vont promouvoir la sécurité des transports, afin que les Canadiens puissent avoir confiance lorsqu'ils montent à bord d'un aéronef commercial dans notre pays, peu importe la taille de l'aéronef ou l'importance de l'exploitant.

Nous espérons pouvoir compter sur l'appui engagé de la NATA et de ses membres pour placer la barre encore plus haut en matière de sécurité.

Je vous remercie de votre bienveillante attention. Je répondrai avec plaisir à quelques questions, si nous en avons le temps.

Notes de bas de page

Note de bas de page 1

Règlement de l'aviation canadien

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Note de bas de page 2

702 fait référence aux aéronefs qui effectuent du travail aérien, en particulier ceux qui transportent des personnes autres que des membres d'équipage de conduite, et qui font le remorquage d'objets ou l'épandage de produits.

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Note de bas de page 3

703 fait référence aux aéronefs monomoteurs ou multimoteurs (autres que ceux à turboréacteur) d'une masse maximale homologuée au décollage de 19 000 lb ou moins, et dont la configuration prévoit au plus neuf sièges, sans compter les sièges pilotes.

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Note de bas de page 4

Unité de formation au pilotage

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Note de bas de page 5

Dispositif avertisseur de proximité du sol

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Note de bas de page 6

Système d'avertissement et d'alarme d'impact

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