Allocution devant l’Economic Club of Canada

Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ottawa (Ontario) le 5 février 2015

Seul le texte prononcé fait foi.

Merci pour cette présentation.

Je vous remercie également pour cette occasion qui m'est offerte de parler, devant un auditoire aussi diversifié, du rôle du Bureau de la sécurité des transports du Canada, et en particulier de ce que nous avons appris, au fil de nos enquêtes, à propos des défis que pose la gestion de la sécurité. Je vais également parler de la Liste de surveillance du BST, des raisons de sa création en 2010, et des progrès que nous avons réalisés depuis.

Mais d'abord, voici quelques faits sur notre organisation : le BST est un organisme fédéral indépendant dont l'unique but est de promouvoir la sécurité des transports. Depuis près de 25 ans, nous nous employons à enquêter rigoureusement sur les événements de transport aérien, maritime, ferroviaire et par pipeline. Nous cernons les causes et les facteurs contributifs, puis nous faisons des recommandations au secteur d'activité ou au ministère afin d'empêcher que ces événements ne se reproduisent.

Notre travail a énormément évolué au fil des ans, tout comme la façon dont les gens perçoivent les accidents en général. Autrefois, par exemple, les enquêtes sur les accidents portaient principalement sur les défaillances mécaniques. Puis, avec l'amélioration de la technologie, les enquêteurs ont commencé à examiner de plus près le rôle que jouent le comportement des équipages et les limites de la performance humaine. Néanmoins, on a continué de croire que la sécurité serait assurée tant que chacun suivrait les procédures d'utilisation normalisées. Suivez les règles à la lettre, disait-on; assurez-vous que l'équipement tiendra le coup; et surtout : soyez attentif à votre tâche et ne faites pas d'erreurs « stupides ».

Aujourd'hui encore, après un accident, les citoyens comme les médias, veulent tout de suite savoir s'il est attribuable à une « défaillance mécanique » ou à une « erreur humaine ».

Nous savons aujourd'hui que « l'erreur humaine » n'est pas une cause de défaillance. Elle est plutôt l'effet ou le symptôme de problèmes plus graves. Elle est liée – systématiquement – aux outils qu'utilisent les personnes, aux tâches qu'elles accomplissent et à l'environnement dans lequel elles travaillent.

Les décisions des personnes qui fixent les objectifs et les priorités, qui affectent les ressources et répartissent les tâches, qui déterminent les règles dans l'environnement d'exploitation – ces personnes qui occupent habituellement des postes plus élevés au sein d'organisations… c'est-à-dire les membres de la direction, peuvent également avoir une incidence énorme.

De nos jours, la théorie moderne de la causalité des accidents est plutôt fondée sur le concept que la plupart d'entre eux ont une origine organisationnelle. C'est pourquoi les enquêteurs sur les accidents ont commencé à examiner de plus près les facteurs organisationnels, y compris la culture de sécurité et la surveillance réglementaire.

Voici un exemple dont vous avez tous entendu parler.

Tôt le matin du 6 juillet 2013, un train exploité par la Montreal, Maine and Atlantic qui transportait 7,7 millions de litres de pétrole brut, a déraillé dans la petite ville de Lac-Mégantic, au Québec; l'accident a fait 47 morts et a dévasté le centre de cette ville pittoresque qui, avant cette nuit, était pratiquement inconnue en dehors du Québec. Le nom de cette ville est désormais synonyme de catastrophe et de tragédie.

Au cours des heures, des semaines et des mois qui ont suivi, nous avons mobilisé beaucoup de ressources pour découvrir exactement ce qui avait causé le pire accident ferroviaire au Canada depuis plus d'un siècle. Nous avons trouvé 18 causes et facteurs contributifs, dont les freins à main qui ont été appliqués en nombre insuffisant et dont les procédures de mise à l'essai étaient déficientes, la façon dont le train a été laissé sans surveillance sur une voie en pente, la méthode d'entretien de la locomotive et la raison de l'incendie qui s'est déclaré à bord, et l'arrêt du moteur qui a entraîné la fuite d'air du circuit de freins. Nous avons aussi relevé comme étant des facteurs dans cette tragédie la volatilité du pétrole brut, les faiblesses bien connues des wagons-citernes de classe 111, la piètre culture de sécurité à la MMA, et la gestion inefficace des risques de sécurité. Puis, nous avons mis en évidence les lacunes de contrôle par Transports Canada.

Le BST reconnaît que, dans toute organisation de transport, les exploitants doivent gérer des objectifs contradictoires et de nombreuses priorités, entre autres la sécurité, le service à la clientèle, la productivité, l'innovation technologique, la rentabilité et le rendement des investissements des actionnaires. Si la plupart des organisations soutiennent publiquement que « la sécurité est leur grande priorité », il y a tout lieu de croire que, pour beaucoup d'entre elles, c'est en fait la rentabilité. Pourtant, les entreprises reconnaissent et acceptent généralement que les produits et services doivent être sûrs si elles veulent poursuivre leurs activités, conserver leur clientèle et la confiance du public, éviter les accidents et les litiges coûteux qu'ils entraînent, et réduire la possibilité de règlements trop prescriptifs ou de mesures coercitives.

Il est également important de reconnaître que les initiatives de sécurité coûtent cher et que l'argent ne pousse pas dans les arbres. Ceci est spécialement vrai pour les petits exploitants aux marges restreintes qui œuvrent dans un environnement concurrentiel. S'il est relativement facile de quantifier le coût de mise en œuvre d'une nouvelle technologie, ou d'une formation supplémentaire, ou de l'embauche d'employés additionnels... il n'est pas aussi facile de quantifier des avantages de sécurité. Autrement dit, même si une entreprise peut calculer les coûts qu'elle éviterait en n'investissant pas dans de nouvelles initiatives de sécurité, il est très difficile de calculer ce que cela entraînerait comme niveau de risque accru.
Permettez-moi de vous donner un exemple du secteur de l'aviation.

En 1995, le BST a recommandé à Transports Canada que le ministère exige l'installation d'avertisseurs de proximité du sol à bord de certaines catégories d'aéronefs de ligne et de transport régional pouvant transporter 10 passagers ou plus. Ce système transmet un avertissement visuel et sonore aux pilotes lorsque l'aéronef est trop proche du sol, ce qui constitue un important moyen pour éviter ce que nous appelons un « impact sans perte de contrôle », ou CFIT. Il a fallu attendre jusqu'en 2003 pour que l'ébauche initiale des changements réglementaires sorte enfin du processus de consultations sectorielles de Transports Canada, et jusqu'à juillet 2012 pour la publication du règlement définitif. Au cours de la dernière décennie, il y a eu 113 accidents CFIT au Canada, soit une moyenne d'un peu plus de 11 par année. L'un d'eux est survenu en août 2011, lorsque le vol 6560 de First Air s'est écrasé à Resolute Bay, faisant 12 morts parmi les 15 personnes à bord. Oui, de nombreux facteurs humains, techniques et organisationnels étaient en jeu dans cet accident ou y ont contribué, mais l'absence d'un modèle plus récent d'avertisseur de proximité du sol a certainementprivé l'équipage de conduite d'information qui aurait accru sa connaissance de la situation.

Bien sûr, ce ne sont pas tous les exploitants qui attendent l'entrée en vigueur de nouveaux règlements pour adopter de nouvelles technologies de sécurité; certains sont proactifs. Mais, comme un avertisseur de proximité du sol peut facilement coûter entre cinquante et soixante mille dollars par aéronef, attendre peut être une mesure acceptable sur le plan financier, même si elle illustre mon propos antérieur : que tout retard de mise en œuvre d'une initiative de sécurité onéreuse entraîne un niveau inconnu de risque auquel s'expose l'exploitant, sans parler de ses clients.

Donc… étant donné tous les risques qui guettent les entreprises et toutes les « grandes priorités » qu'elles doivent maintenir chaque jour, comment peuvent-elles s'apercevoir qu'elles dépassent les limites d'une exploitation sûre, et savoir où et comment elles doivent investir en matière de sécurité? Cette question est particulièrement importante pour les entreprises qui connaissent une forte croissance ou de profonds changements opérationnels – comme ce fut le cas pour le chemin de fer Montreal, Maine and Atlantic lorsqu'il a commencé à transporter de plus en plus de pétrole brut au lieu de marchandises sèches, son fret habituel.

La mise en œuvre d'un système de gestion de la sécurité, ou SGS, permet d'aborder cet enjeu. Il s'agit d'une façon officielle et systématique pour les compagnies de cerner les dangers à l'avance, puis d'atténuer les risques de façon proactive. Autrement dit, avec un SGS, les entreprises peuvent déceler les problèmes avant qu'ils se manifestent. Non, ce n'est pas encore une exigence que toutes les entreprises de transport aient un SGS, mais à bien des égards, cette approche a beaucoup de sens. Après tout, les entreprises ont des systèmes de gestion financière et de ressources humaines; alors pourquoi pas un système de gestion de la sécurité? 

Au BST, nous examinons d'emblée au cours de nos enquêtes si une entreprise avait cerné les risques de sécurité relevés dans un accident, et si elle avait pris ou non des mesures pour les atténuer. Il est souvent question des SGS, car ils fournissent un excellent cadre pour gérer les risques opérationnels; c'est pourquoi beaucoup d'entreprises adoptent cet outil. Mais certaines ne le font pas. Celles-là s'imaginent quela sécurité est adéquate tant qu'elles se conforment aux exigences réglementaires – le strict minimum. Toutefois, la réglementation à elle seule ne peut prévoir tous les risques. Par exemple, avant l'accident à Lac-Mégantic, rien dans la réglementation n'interdisait à une entreprise d'immobiliser sans surveillance, pendant toute une nuit et sur une voie principale en pente, un train transportant du pétrole brut. Si cette pratique n'était contraire à aucune règle, elle n'était certainement pas sans risque. Pourtant, aucune mesure additionnelle n'était en place pour empêcher ce train de partir à la dérive.

Après l'accident à Lac-Mégantic, certains ont dit : « Cet accident est la faute d'une personne qui n'a pas suivi les règles »; comme si c'était tout dire, point final. Ce n'est pas aussi simple que cela. Comme je l'ai déjà dit, notre enquête a relevé 18 causes et facteurs contributifs. Aucun accident n'est attribuable qu'à une seule personne ou un seul facteur. Personne – pas un capitaine de navire, pilote d'avion, mécanicien de locomotive ou dirigeant d'entreprise – ne se lève un matin en pensant « Tiens, aujourd'hui j'ai envie d'un accident! ». Et pourtant, c'est également vrai que les employés ne suivent pas toujours à la lettre les procédures établies. Cet écart, cette inéquation entre les procédures écrites qui disent comment le travail doit être fait, et la façon dont le travail est réellement fait, existe pour une raison bien simple : parce que les travailleurs, aux prises avec des contraintes de temps et de multiples objectifs, peuvent être tentés d'adopter des « pratiques locales efficaces » pour accomplir leurs tâches. Ils prennent ce que nous appelons, des raccourcis. Et si un certain raccourci fonctionne une première fois…

Selon Sidney Dekker, auteur à succès et expert de renommée mondiale en sécurité, lorsqu'un raccourci fait l'affaire, il est dès lors « considéré comme garant de la sécurité future ». Cette situation mène à plus de raccourcis, de façon progressive peut-être, mais à mesure que chaque écart par rapport aux règles prend racine, il s'établit une nouvelle norme. « Les écarts par rapport à la norme, explique M. Dekker, deviennent la norme. » Et les infractions aux règlements « deviennent un comportement conforme ».

Trop souvent, nos enquêtes font état de ces « adaptations par les employés » parmi les facteurs contributifs d'un accident. Mais au lieu de nous arrêter là, nous allons plus loin afin de découvrir pourquoi on jugeait ces gestes sensés et acceptables à ce moment.

Dans le cas de l'accident First Air, notre enquête a relevé des écarts généralisés par rapport aux procédures d'utilisation normalisées parmi les équipages de conduite de B737 à la base aérienne de Yellowknife. Non seulement ces écarts ont-ils accru la charge de travail des pilotes durant une étape cruciale du vol, mais en général l'entreprise ignorait ces comportements.

Nous avons également constaté de telles adaptations dans notre enquête sur l'accident à Lac-Mégantic. Par exemple, en ne serrant pas le nombre minimal requis de freins à main cette nuit-là, le mécanicien de locomotive n'a fait que suivre la procédure comme il l'avait toujours fait. Et son inaptitude à effectuer correctement l'essai d'efficacité des freins à main? Là aussi, il n'a fait que répéter les gestes qu'il faisait habituellement. Nous avons ensuite découvert que même s'il avait adhéré aux règles de l'entreprise, le nombre de freins à main qu'elles stipulaient aurait été insuffisant pour immobiliser un train de cette masse dans cette pente.

Nous avons donc porté notre attention sur la formation et la supervision par l'entreprise. Nous avons vite constaté que même si la MMA avait un SGS sur papier, elle n'avait pas efficacement géré les risques de sécurité dans ses activités. En fait, c'est sa faible culture en matière de sécurité qui a contribué à cette tragédie.

Cela nous mène à une question que ma prédécesseure a posée à la publication du rapport définitif : « Qui doit assurer la sécurité du public? » De toute évidence, l'organisme de réglementation a un rôle crucial à jouer. Idéalement, tout gouvernement mettrait en place une réglementation qui exigerait que toutes les entreprises de transport aient des processus officiels de gestion de la sécurité. Et idéalement, tout gouvernement superviserait ces processus de façon équilibrée en utilisant une combinaison d'inspections de conformité et de vérifications d'efficacité. Toutefois, nous avons constaté que pour Lac-Mégantic, Transports Canada n'a pas assuré une supervision réglementaire suffisante pour atténuer les risques pour la sécurité.

Étant moi-même ancienne propriétaire et exploitante d'une petite entreprise de taxi aérien, je comprends que les entreprises ne souhaitent pas toujours qu'on leur inflige plus de règlements et plus de supervision gouvernementale. Pourtant, la réglementation peut être un moyen efficace d'assurer des conditions équitables dans un environnement très concurrentiel, surtout lorsque, comme je l'ai dit plus tôt, les initiatives de sécurité entraînent des dépenses. Parfois, un règlement pourrait bien être la seule façon d'assurer la sécurité du public.

D'ailleurs, je comprends que les petites et moyennes entreprises n'ont peut-être pas les moyens d'investir dans de la technologie complexe ou d'embaucher des employés additionnels. Dans le cas de la MMA, ils ont choisi comme solution, entre autres, de réduire la vitesse d'exploitation de leurs trains au lieu de réparer les voies à grands frais. Et quand une des locomotives a commencé à mal fonctionner, huit mois avant l'accident en question, l'entreprise a « corrigé » le problème en utilisant un polymère non standard qui n'avait pas la résistance et la durabilité nécessaires. Des exemples comme ceux-là sont autant de raisons de faire une analyse des risques liés aux activités, puis de mettre en place des mesures pour atténuer les risques d'un accident ou ses conséquences. C'est cela, la gestion du risque.

Ça me rappelle un vieux dicton : « Si vous pensez que la sécurité coûte cher, attendez d'avoir un accident! » Examinons maintenant les coûts de l'accident à Lac-Mégantic. Je ne peux vous présenter de bilan définitif – j'imagine que personne ne le pourrait à cette étape; mais commençons par le plus important : 47 morts; impossible de mettre un prix sur toutes ces vies. Et 2000 personnes chassées de leurs foyers; une étude récente a révélé que beaucoup de citoyens ont dû composer avec du stress et ont connu des problèmes de santé continus pendant des mois. Passons maintenant au nettoyage et à la décontamination du sol sur lequel se sont déversés six millions de litres de pétrole brut volatile en plein centre d'une ville et dans le lac avoisinant. Il y a aussi la reconstruction de la ville, la perte de revenus des entreprises locales… sans oublier les répercussions sur le secteur du rail et l'importante perte de confiance du public envers la sécurité ferroviaire. Comme je l'ai dit, c'était le pire accident ferroviaire au Canada depuis plus d'un siècle. Toutefois, même les accidents moins graves peuvent avoir d'importantes conséquences financières sur les entreprises; certaines ont même fait faillite.

La Liste de surveillance 2014 du BST comprend plusieurs enjeux liés au rail, en partie à cause des conclusions que nous avons tirées de l'accident à Lac-Mégantic, notamment le transport sécuritaire de liquides inflammables, la gestion de la sécurité et la supervision réglementaire. La Liste de surveillance cerne les enjeux qui posent les plus grands risques pour le réseau de transport du Canada, et jusqu'ici, elle s'est avérée un excellent outil, un véritable « plan directeur pour le changement ». En fait, en suscitant ainsi l'intérêt du public et des médias, nous avons réussi à persuader les agents du changement d'agir de façon concrète, ce qui a accru l'adoption de nos recommandations.

La Liste de surveillance n'est pas notre seul outil, toutefois. Le BST a annoncé récemment son projet de lancer une enquête approfondie sur les risques qui persistent chez les exploitants de taxis aériens de petite envergure au Canada. Par exemple, ces petits transporteurs, dont beaucoup n'exploitent qu'un ou deux aéronefs plus petits dans des régions plus éloignées, revendiquent une part surprenante des accidents d'aviation commerciale : près de 60 % au cours des 10 dernières années. Et environ 65 % des pertes de vies.

L'enquête du BST sur les accidents dans le secteur des taxis aériens est loin d'être terminée – nous en sommes toujours à établir le mandat – mais en plus de chercher les raisons qui expliquent ces statistiques dignes de faire les manchettes, nous allons très certainement examiner comment ces petites entreprises gèrent les risques pour la sécurité.

Voilà un défi de taille pour une organisation relativement modeste comme la nôtre, mais nous en avons l'habitude et, si j'ose dire, nous sommes à la hauteur. Le mois prochain, nous célébrerons le 25e anniversaire de l'établissement du BST. Depuis près d'un quart de siècle, nous enquêtons sur les accidents, déterminons leurs causes et facteurs contributifs, puis mettons tout en œuvre pour persuader les gens et les organisations les mieux placés pour apporter des changements que de plus amples mesures sont nécessaires.

Aujourd'hui, je réitère que c'est précisément ce que nous allons continuer de faire au cours des 25 prochaines années : examiner, déterminer et utiliser les faits, la science, les analyses réfléchies et les arguments de poids pour promouvoir la sécurité des transports sur nos voies navigables, sur nos pipelines, sur nos chemins de fer et dans notre espace aérien.

Parce qu'il n'y a pas une seule personne au pays dont la vie n'est pas touchée, d'une manière ou d'une autre, par le transport ou la sécurité des transports. Notre économie, et souvent la vie de nombreuses personnes, en dépend. Voilà qui rend notre travail encore plus important.

Merci.