Présentation à la Journée nationale du chemin de fer de la CARS (Association canadienne des fournisseurs de chemins de fer)

Déraillement de Lac-Mégantic

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Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ottawa (Ontario), le 4 novembre 2014

Seul le texte prononcé fait foi.

Bonjour, Merci beaucoup de votre invitation à prendre la parole à l'occasion de cet événement marquant qui commémore la journée où le dernier crampon a été enfoncé dans le chemin de fer du Canadien Pacifique le 7 novembre 1885. Bien que mes antécédents professionnels se trouvent dans l'aviation, j'ai grandi dans une famille de cheminots. Mon père et son propre père ont travaillé pour le Chemin de fer Canadien Pacifique. Avant l'âge de18 ans, j'avais déjà sillonné notre pays en train à de multiples reprises. J'ai beaucoup de respect pour la vision, le courage et la persévérance de nos prédécesseurs qui ont construit l'infrastructure ferroviaire de notre pays. Et je suis assurément consciente de la grande importance économique pour le Canada, maintenant et à l'avenir, de disposer d'un réseau de transport par rail sécuritaire et efficace, tant pour les marchandises que pour les voyageurs.

Aperçu

Ma présentation d'aujourd'hui portera sur un certain nombre d'aspects 

  • À propos du BST
  • Que s'est-il passé la nuit du 6 juillet 2013?
  • Recommandations du BST
  • Qu'est-ce qui a besoin de changer?
  • Conclusions

Diapositive 3 : À propos du BST

Le BST est un organisme gouvernemental fédéral indépendant. Il a pour mandat de promouvoir la sécurité en procédant à des enquêtes indépendantes sur les 4 modes de transport régis par le gouvernement fédéral : maritime, ferroviaire, aérien et par pipeline.

Ainsi, le BST mène des enquêtes indépendantes, cerne les lacunes de sécurité, détermine les causes et les facteurs contributifs, formule des recommandations et publie ses rapports.

Il est également important de souligner que le Bureau n’a pas pour fonction d'attribuer ni de déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

L'accident

Tôt le matin du 6 juillet 2013, un train de la Montreal, Maine & Atlantic transportant 7,7 millions de litres de pétrole brut dans 72 wagons-citernes de catégorie DOT 111 a déraillé dans la ville de Lac-Mégantic, au Québec; 63 wagons-citernes ont quitté les rails. Presque tous ces wagons ont été endommagés et un grand nombre d’entre eux ont subi des brèches importantes. Quelque 6 millions de litres de pétrole brut se sont rapidement déversés, ce qu'on a décrit comme une vague de 4 pieds de pétrole. Un feu s'est presque immédiatement déclenché et l'incendie ainsi que les explosions qui s'ensuivirent ont provoqué la mort de 47 personnes. Deux mille autres personnes ont dû évacuer leur domicile et la plus grande partie du cœur du centre-ville a été détruite.

Animation

Voici une courte animation qui rassemble les faits et qui explique comment le train a dérivé cette nuit-là. Elle dure environ 3 minutes.

Donc, voici les faits de base : un train de pétrole brut stationné sur une voie principale dans une pente, avec la locomotive de tête au moteur en marche et 7 freins à main serrés. Un incendie se déclare dans un moteur qui avait causé des ennuis depuis des jours. Les intervenants d'urgence coupent le moteur, mais alors de l'air s'échappe du circuit pneumatique des freins de la locomotive. Comme les freins à main ne fournissent pas une force suffisante, le train commence sa descente tragique.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

Au début, quand on se penche sur un accident, la tendance est de se concentrer seulement sur les faits de base : que s'est-il passé? Notre enquête doit alors aussi examiner tout le contexte. Et, à Lac-Mégantic, le contexte ne se limitait pas aux freins à main ou à ce que le mécanicien de locomotive a fait ou n'a pas fait cette nuit-là. En tout, nous avons trouvé 18 causes et facteurs contributifs distincts, bon nombre d'entre eux s'influençant mutuellement.

Comme vous pouvez voir, ces causes et facteurs portent sur six grands aspects : l'immobilisation du train, l'incendie à bord de la locomotive, le déraillement, les wagons-citernes, la MMA en tant qu'exploitant et l'organisme de réglementation Transports Canada. Supprimez l'un ou l'autre de l'équation et cet accident aurait pu ne pas se produire.

Maintenant, examinons un certain nombre d'entre eux en profondeur et ce que le BST aimerait voir se réaliser.

Wagons-citernes

Comme je l'ai mentionné plus tôt, presque tous les wagons-citernes qui ont déraillé ont subi des brèches, certains à de nombreux endroits, dont les coques, les têtes, les raccords inférieurs et supérieurs ainsi que les dispositifs de relâchement de la pression. L'emplacement exact et l'étendue des dommages variaient en fonction de l'orientation et de la vitesse des wagons au cours du déraillement. Les 72 wagons-citernes appartenaient tous à la catégorie DOT 111, avaient été construits entre 1980 et 2012 et respectaient les normes en vigueur au moment de leur construction.

Cependant, ces wagons étaient dépourvus de la protection supplémentaire conçue pour réduire au minimum les conséquences d'un accident - telles qu’une enveloppe extérieure, des boucliers de protection pleine hauteur ou une protection thermique.

Des caractéristiques améliorées en matière de sécurité auraient pu réduire les dommages aux wagons-citernes. C'est pourquoi le BST a réclamé des normes plus sévères pour les wagons-citernes transportant des liquides inflammables.

Recommandations du BST

En janvier 2014, le BST a fait 3 recommandations visant à régler les problèmes systémiques de sécurité qui présentaient un risque considérable. Trois mois plus tard, nous avons fait un suivi pour évaluer les mesures qui avaient été prises par le gouvernement et l'industrie.

En août 2014, le BST a fait 2 recommandations additionnelles.

R14-05 :

Un système de gestion de la sécurité, ou SGS, est un processus documenté officiel exigé par la réglementation de Transports Canada. Un SGS exige que la direction anticipe ce qui pourrait aller mal, qu'elle élabore et mette en œuvre un plan pour réduire l'impact de problèmes potentiels. Par exemple, quelle sorte de dangers pourrait découler d'un changement de type de marchandise transportée par une compagnie de chemin de fer — disons, de l'huile de canola remplacée par du pétrole brut? Et quelles actions pourraient être posées pour éliminer ces dangers?

La MMA, cependant, n'a pas mis en œuvre le SGS prévu par l'organisme de réglementation — et le bureau régional du Québec de Transports Canada n'a pas vérifié le système de gestion de la sécurité de la compagnie avant 2010, même si les inspections indiquaient clairement que le système ne fonctionnait pas. Dans l'intervalle, l'Administration centrale de Transports Canada à Ottawa n'a pas surveillé efficacement les activités du bureau régional. Elle n'était donc pas au courant des lacunes dans la surveillance des compagnies de chemin de fer régionales au Québec et, pour cette raison, n'est pas intervenue.

R14-04 :

Un SGS repose sur une solide culture de la sécurité, une culture qui est proactive quand vient le temps de se pencher sur les dangers potentiels. En revanche, la MMA avait une approche plutôt réactive, et par conséquent une faible culture de la sécurité. La plupart du temps, sa principale défense consistait à compter sur ses employés pour qu'ils suivent les règles. Mais les systèmes complexes exigent davantage; ils ont besoin de défenses en profondeur. C'est la justification sous-jacente à la dernière recommandation que nous avons faite : les chemins de fer canadiens doivent mettre en place des défenses physiques supplémentaires pour empêcher les dérives.

« Ceci ne doit plus jamais se reproduire »

Un sentiment très courant qui émerge d'une tragédie comme celle-ci veut qu'elle ne doive jamais plus se reproduire. Voilà qui est admirable — et possible. Mais il faudra, pour ce faire, un travail acharné et les efforts concertés :

  • de Transports Canada,
  • des compagnies de chemin de fer,
  • des expéditeurs,
  • des constructeurs de wagons-citernes,
  • des raffineries au Canada et aux États-Unis,
  • des agences de réglementation des États-Unis (la Federal Railway Administration et la Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration).

Depuis cette nuit-là...

Depuis cette nuit-là, il y a eu d'autres accidents impliquant des wagons-citernes perforés et des marchandises dangereuses. Par exemple :

  • Le 7 janvier 2014, 19 wagons et la locomotive télécommandée d'un train du CN ont déraillé près de Plaster Rock, au Nouveau-Brunswick. Neuf des wagons transportaient du pétrole brut et du gaz de pétrole liquéfié. L'incendie qui a suivi a entraîné l'évacuation d'environ 150 personnes.
  • Le 7 octobre 2014, 26 wagons d'un train du CN, dont six wagons-citernes transportant des marchandises dangereuses, ont déraillé près de Clair, en Saskatchewan. Deux de ces wagons-citernes, chargés de distillats de pétrole, ont subi des brèches et déversé leur produit, ce qui a provoqué un incendie.

Les enquêtes sont toujours en cours, ce qui m'empêche de faire des commentaires sur les causes et les facteurs contributifs potentiels. Mais nous savons que des wagons-citernes DOT 111 étaient également impliqués dans plusieurs autres événements chez nos voisins du Sud : un déraillement dans l'Alabama rural en novembre dernier, où le déversement de pétrole brut a produit une immense boule de feu et, un mois plus tard, à Casselton dans le Dakota du Nord, des feux résultant du déraillement de wagons-citernes ont chassé les résidants de leurs foyers.

Au Canada, la ministre des Transports a déjà ordonné que les wagons-citernes DOT 111 les plus vieux soient retirés du service pour le transport d'hydrocarbures liquides, et a fixé un délai d’exécution de 3 ans pour le remplacement ou le rattrapage des wagons-citernes transportant du pétrole brut et de l'éthanol qui ne satisfont pas à la norme CPC-1232.

Bien que le Bureau se réjouisse en général des mesures rapides et énergiques en cours pour corriger les lacunes de sécurité relevées dans l'enquête du Lac-Mégantic, il reste encore beaucoup à faire. En particulier, les normes pour les wagons-citernes transportant des liquides inflammables doivent être rehaussées davantage. Depuis, Transports Canada et le département des Transports des États-Unis ont tous les deux proposé des spécifications améliorées à soumettre à une consultation publique. Cependant, il y a encore des écarts et des incohérences entre les propositions canadiennes et américaines. Par exemple, le département des Transports des États-Unis a mis de l'avant 3 options relatives aux spécifications pour wagons-citernes; chacune de ces options permet d'atteindre un niveau différent de sécurité, mais aucune d'elles ne correspond exactement à la proposition de Transports Canada. Nous remarquons aussi des différences dans les exigences de conception basée sur la performance, ainsi que dans les exigences en matière de rattrapage. Le BST estime que ces différences doivent être aplanies, vu l'importance d'harmoniser dans la plus grande mesure possible la réglementation fédérale des deux pays, puisque l'Amérique du Nord constitue un marché intégré. Il est important aussi que les gouvernements fassent les bons choix en matière de sécurité publique, et ne cèdent pas à l'opposition de l'industrie envers des normes de sécurité plus rigoureuses. Par conséquent, nous avons invité instamment les organismes de réglementation des deux côtés de la frontière à adopter les normes les plus élevées possible pour la construction de ces wagons-citernes et à procéder au remplacement ou au rattrapage dans les meilleurs délais.

Conclusion

La tragédie de Lac-Mégantic n'a pas été causée par une seule personne, une seule action ou un seul processus. On y a relevé 18 causes et facteurs contributifs. Les systèmes complexes exigent davantage que la seule conformité aux règles; ils ont besoin de défenses en profondeur. Pour faire face aux problèmes de sécurité, il faudra un effort concerté de la part des organismes de réglementation, des chemins de fer, des expéditeurs, des constructeurs de wagons-citernes et des entreprises de raffinage au Canada et aux États-Unis.

Le BST continuera d'assurer le suivi des recommandations en suspens et de faire rapport publiquement des progrès réalisés à ce chapitre — ou de leur absence — jusqu'à ce que toutes les lacunes de sécurité aient été corrigées de façon appropriée.