Réunion de l'Association canadienne de l'hélicoptère, automne 2012

Wendy Tadros, Présidente,
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Réunion de l’ACH, automne 2012
Le 5 novembre 2012

Le texte prononcé fait foi.

Bonjour,

Je suis bien heureuse de vous voir aujourd’hui. Merci de m’avoir invitée.

J’aimerais commencer en reconnaissant le travail très difficile réalisé par les pilotes d’hélicoptère et TEA.

Vous volez très souvent près du sol ou d’obstacles et survolez du relief pour le moins … éprouvant.

Vous parcourez des régions éloignées du pays où il y a peu ou pas d’infrastructure et dans des conditions qui peuvent s’avérer… rudimentaires. De plus, le type de travail que vous effectuez fait en sorte que votre aéronef s’approche souvent de ses limites en matière de puissance et de rendement.

Les TEA travaillent dans des conditions difficiles, souvent la nuit, à l’extérieur et sans hangar, dans toutes sortes de conditions météo pour garder ces machines complexes en état de marche… et prêtes à décoller.

Malgré tout, malgré le travail très difficile que vous faites, lorsqu’on consulte les statistiques, on constate que le taux d’accidents pour les hélicoptères est à la baisse en Amérique du Nord.

Selon les chiffres de l’année dernière de l’International Helicopter Safety Team (IHST), le taux mondial était de 6,5 accidents par 100 000 heures. Il s’agit d’une diminution d’environ un tiers par rapport à il y a dix ans. En Amérique du Nord, le taux est encore plus bas, soit 5,2 par 100 000. Cependant, ce qui est vraiment impressionnant, c’est l’objectif de l’équipe IHST : elle souhaite réduire le taux d’accidents de 80 %. La barre est haute.

Qu’est-ce qui explique cette baisse du nombre d’accidents? Les raisons sont multiples, en particulier l’excellent travail d’organismes tels que l’ACH. Vous accomplissez bien votre travail, en faisant la promotion de la sécurité aérienne et en sensibilisant vos membres, ainsi que le gouvernement et le public à propos des enjeux importants. Vous informez également vos membres en partageant les pratiques d’entretien et en discutant ouvertement des problèmes communs. De plus, je crois qu’à titre d’industrie (à la fois les hélicoptères et l’aviation dans son ensemble), vous réussissez très bien à mettre la sécurité au premier-plan et à apprendre les uns des autres.

Toutefois, malgré l’excellent travail réalisé, il reste que nous devons réduire ce taux encore davantage.

Parlant de statistiques, j’aimerais en aborder une qui retient notre attention au Bureau de la sécurité des transports : 91 %. Il s’agit du pourcentage d’accidents d’aéronefs commerciaux qui concernent de petits exploitants, comme ceux qui s’adonnent au travail aérien ou qui fournissent des services de taxi aérien ou de navette aérienne. Je parle principalement des appareils de types 702 et 703, et même des 704 (quoiqu’un peu moindre).

Je répète, puisque je crois que ce chiffre a parfois du mal à rentrer : 91 % des accidents d’aéronefs commerciaux au Canada au cours des 10 dernières années concernaient de petits exploitants. Ensemble, ils représentaient 93 % des décès dans le domaine de l’aviation commerciale.

Une mise en garde : « aéronef commercial » représente une vaste catégorie et non, je ne parle pas uniquement d’hélicoptères; il s’agit également d’un très grand nombre de petits avions à turbopropulseurs ou à pistons, mais ceci étant dit, les 702 et 703 couvrent la plupart des hélicoptères commerciaux au pays, donc on ne peut pas passer ça sous silence. Les évacuations sanitaires, les travaux forestiers, le maintien de l’ordre et, comme nous le savons trop bien ici en Alberta, l’industrie pétrolière et gazière. Les hélicoptères sont essentiels à ces activités.

De plus, pour ne pas être « en retard sur l’avion », comme on dit, il faut penser à des moyens de prendre de l’avance en matière de sécurité.

Je préciserai tout de suite qu’attendre que les organismes de réglementation nous amènent à ce point, qu’ils nous informent sur la meilleure pratique à adopter, ne vous fera pas prendre d’avance. Les organismes de réglementation semblent réglementer de moins en moins, ce qui signifie que simplement respecter ce qui est requis par la réglementation ne suffit pas : pas si vous souhaitez piloter les hélicoptères les plus sécuritaires.

Bill Voss est le président et chef de l’exploitation de la Fondation pour la sécurité aérienne et il a abordé ce sujet dans un article d’AeroSafety World plus tôt cet été. L’écart entre ce qui est légal et ce qui est sécuritaire, affirme-t-il, est déjà grand et s’agrandira encore.

Autrement dit, nous ne pouvons pas attendre la réglementation. Nous devons être proactifs.

En fait, c’est exactement ce qu’exigent vos clients. Ils votent avec leur portefeuille, pour ainsi dire, et les exploitants qui résistent, insistant sur le fait que seul l’organisme de réglementation peut les forcer à s’adapter et s’améliorer… hé bien, avec ce qu’on connaît du litige de nos jours , et dans un milieu au sein duquel les hélicoptères travaillent de plus en plus en vertu de contrats spécialisés pour de grandes entreprises…  ces exploitants découvrent que les clients ont des attentes qui comprennent non seulement le respect des échéanciers, ou de l’équipement fiable, mais également la sécurité. C’est également le cas dans les champs pétroliers au large de Terre-Neuve-et-Labrador, ainsi que pour toute personne qui vole vers Fort Mac, ou dans l’Arctique. C’est presque… darwinien. La « sélection naturelle » devient la sélection de l’entreprise avec le meilleur dossier de sécurité et d’efficacité, et ce, parce que si le dossier de sécurité de votre entreprise fait défaut… je ne mâcherai pas mes mots − vous n’obtiendrez probablement pas le contrat.

OK, un changement se pointe à l’horizon. Il ne semble pas y avoir de doute là-dessus. Alors, la question qui se pose est : Comment planifiez-vous changer? De quelle manière pouvez-vous vous « améliorer » et être proactif?

Aujourd’hui, je souhaite vous parler de plusieurs domaines de changement.

Le premier domaine est celui des meilleures pratiques.

L’ACH a fait du bon travail dans ce domaine et, selon moi, ce travail mérite d’être reconnu. Vous avez établi des lignes directrices et des meilleures pratiques pour l’héliski, le vol en montagne, les compétences des pilotes pour les opérations en hélicoptère en cas d’incendies de forêt, les opérations par faible visibilité et lors de vols en zones restreintes, pour n’en nommer que quelques-uns. Et, personne ne vous a poussé à le faire.

Il y a une ligne que j’affectionne tout particulièrement dans l’introduction des lignes directrices pour l’héliski. Malgré le fait d’être arrivé à la conclusion que l’héliski fait bonne figure comparativement au taux d’accident horaire moyen de l’industrie, vous affirmez néanmoins qu’aucune  opération n’est jamais assez sécuritaire et que malgré l’absence de justification des mesures de réglementation, l’ACH a par conséquent décidé de publier ces lignes directrices dans l’optique que le partage des opinions et données sur la gestion des risques a le potentiel d’améliorer la sécurité, surtout pour les nouveaux venus dans le domaine.

« AUCUNE OPÉRATION N’EST JAMAIS ASSEZ SÉCURITAIRE ». Quelle belle phrase! J’aimerais vous remercier d’avoir adopté cette attitude puisqu’elle me facilite grandement la tâche. Cette attitude fait en sorte que vous avez constaté les risques, puis ce qui est exigé par la réglementation et tout comme Bill Voss, vous avez remarqué l’écart entre les deux  et avez conclu que vous pouvez faire plus.

Autrement dit, vous prenez de l’avance au chapitre de la sécurité et je vous en remercie.

Mais ce n’est pas tout. Pour ce qui est de l’utilisation de casques, le BST est heureux de constater que l’ACH a recommandé aux exploitants de promouvoir l’utilisation de casques protecteurs auprès des membres d’équipage d’hélicoptères dans toutes les circonstances opérationnelles où ces casques sont permis.

Malgré tout, des accidents surviennent toujours − continueront de survenir, comme je l’ai mentionné précédemment, mais cela ne signifie pas qu’il faut cesser d’élaborer de meilleures pratiques et d’améliorer les pratiques et les procédures. Cependant, reste qu’il faut avoir une vision plus large qu’à l’habitude au moins lorsqu’il est question des faits et gestes d’un pilote individuel ou des pilotes en général.

Trop souvent, le BST constate que les gens pensent que les accidents commencent et finissent avec la ou les personnes dans le poste de pilotage. Bien sûr, les « facteurs humains » jouent un rôle dans la vaste majorité des accidents. Toutefois, ces facteurs humains ne commencent ou ne finissent pas dansle poste de pilotage. Lorsqu’on se penche sur la question, on remarque qu’au bout du compte, tous les accidents sont avant tout organisationnels, étant donné que ce sont les décideurs d’un organisme, soit les superviseurs, gestionnaires, présidents, propriétaires, qui établissent les objectifs et communiquent les priorités aux autres. Ces cadres supérieurs d’un organisme doivent être au courant des risques. Ils sont également ceux qui déterminent le contexte opérationnel en fournissant les outils et la formation, en attribuant les ressources et en donnant le ton àla culture de l’entreprise − comment fait-on les choses.

Prenons, par exemple, l’écrasement, en 2009, du vol Cougar 91 au large de la côte de Terre-Neuve. Il n’y avait pas de cause unique. Aucun facteur unique n’a causé l’écrasement de l’hélicoptère ni tué 17 personnes ce jour-là. En fait, notre rapport d’enquête était explicite. Un ensemble complexe de variables était en jeu, seize facteurs contributifs différents pour être exact. Si on en avait retiré un, il est tout à fait possible que le résultat aurait été différent. Est-ce qu’un goujon s’est cassé sur la cuve de filtre à huile? Oui. Cependant, des facteurs organisationnels tels les procédures d’entretien, la formation des pilotes (y compris les problèmes de gestion des ressources de l’équipage (CRM)), les procédures d’urgence, les normes d’accréditation et le transport d’appareils respiratoires subaquatiques supplémentaires y ont aussi contribué.

Par conséquent, comme je l’ai mentionné, il faut avoir une vision plus large, mais qu’est-ce que cela signifie?

En partie, il s’agit de creuser dans les données de vos propres organisations, puisque si vous ignorez ce qui s’y passe, vous ne pourrez rien régler.

D’accord, alors comment fait-on pour obtenir de l’information?

Les SGS constituent une bonne case départ. Les systèmes de gestion de la sécurité.

Les SGS servent à voir ce qu’on fait, à constater les pratiques et à déceler les risques. C’est l’identification des dangers. Ensuite, on suit les étapes vers l’élimination des dangers, et ce, de manière proactive.

Je souhaite être claire. Je n’affirme pas que les SGS constituent une panacée, ni que d’y recourir garantit une baisse du taux d’accidents d’un pourcentage précis, mais ce n’est pas pour rien que l’OACI a pris les devants et que Transports Canada les a imposés aux grands transporteurs. La raison en est simple : les SGS fonctionnent. Ils aident vraiment les compagnies aériennes à déceler les problèmes avant qu’ils ne se manifestent. Voilà également pourquoi le BST a inscrit les SGS sur sa « Liste de surveillance », soit la liste des enjeux qui, selon le BST, présentent les risques les plus importants pour le réseau des transports du Canada. Nous voulons que toutes les compagnies, petites et grandes, soient dotées d’un SGS.

Par exemple, un SGS pourrait indiquer, comme l’équipe IHST l’a fait récemment, que trop souvent, les pilotes d’hélicoptères pourraient ne pas évaluer correctement les risques liés aux vols qu’ils considèrent standards ou à faible risque. Un SGS pourrait également proposer, encore une fois comme l’équipe IHST récemment, que, par conséquent, nous devons faire preuve de prudence lors de missions « prévues » et « faciles ».

À sa défense, Transports Canada (TC) semble se diriger vers l’obligation de se doter d’un SGS pour tous les organismes assujettis à la réglementation de l’Aviation civile, mais ce n’est pas demain la veille. Que fait-on entre-temps? On ne fait rien et on attend d’être obligé d’utiliser quelque chose qui a déjà fait ses preuves?

Pas du tout. En fait, certaines petites organisations ont déjà fait le grand saut, avant que la réglementation ne les y oblige. Je les en félicite. Vous avez pris une longueur d’avance au chapitre de la sécurité. Vous en serez récompensé. Sur le plan de la sécurité certes, et également parce que vous pouvez affirmer aux clients : « Nous avons fait nos preuves. Nous sommes tout indiqués pour vos déplacements ».

Le dernier point sur lequel j’aimerais voir les exploitants plus proactifs concorde avec les SGS : l’exploration de données. Je parle ici des données de vol, mais aussi de la voix et la vidéo.

Plus tôt cet été, j’étais à Baltimore pour parler à la conférence de l’ISASI. J’y ai abordé les enregistrements avec un point qui mérite d’être répété.

À titre d’enquêteurs, nous souhaitons obtenir le maximum d’information. Pas uniquement au chapitre des plans de vol et des épaves, ou même des entrevues avec les survivants ou les témoins. Nous voulons des données précises, des faits objectifs qui nous indiquent ce qui s’est passé avant l’accident. Nous souhaitons connaître la relation entre l’équipage, ainsi qu’entre l’équipage et la base : ce qu’ils ont dit, ce qu’ils ont vu, ce qu’ils ont fait.

Le fait de ne pas disposer des informations dont nous avons besoin nous complique la tâche et peut même nous empêcher de déceler et de communiquer certaines lacunes en matière de sécurité, en vue d’améliorer la sécurité des transports. De plus, même quand nous pensons savoir ce qui s’est passé, sans preuves à l’appui, nos arguments ont moins de poids lorsqu’il s’agit de militer pour du changement.

Nos grandes enquêtes ont démontré depuis longtemps l’utilité des enregistreurs dans les enquêtes sur les accidents. Les enquêtes plus modestes où soit la cause de l’accident est restée inconnue, soit nos constatations sont restées très superficielles, plaident en faveur d’un recours plus important aux enregistreurs… en disposant de cette information, nous pourrons approfondir et découvrir pourquoi tant de nos petits transporteurs − services aériens de navette et taxis aériens − ont des accidents.

Nous savons toutefois que dès que nous en parlons (et, ce ne sera pas différent aujourd’hui), les coûts entrent en ligne de compte, je vous l’accorde. Aujourd’hui, la technologie franchit des pas de géant. Il existe désormais des modèles plus petits, plus légers et plus abordables, soit des enregistreurs qui peuvent capter des données essentielles aux enquêtes, dont les conditions météo réelles, le son ambiant, les faits et gestes des pilotes et la réaction de l’appareil. Autrement dit, les temps changent et nous pourrons bientôt examiner − ou plutôt réexaminer − la possibilité de les mettre en place. Je peux vous affirmer que le débat est actuellement en cours au Bureau de la sécurité des transports du Canada et nous ne sommes pas seuls.

L’équipe IHST possède déjà une liste des dix meilleures façons d’éviter les accidents d’hélicoptères. Quelle est celle qui vient en première place? Installer des dispositifs d’enregistrement dans le poste de pilotage.

D’accord, pensez-vous peut-être. Imaginons que nous recommandions à nos membres de faire la dépense et que nous fassions de l’installation des enregistreurs une pratique exemplaire. Cela vous aide à faire votre travail, mais comme nous le savons tous, on fait généralement appel au BST après un accident ou un incident. Qu’en est-il de nous? Des exploitants? Des pilotes, des passagers? Comment un enregistreur permet-il d’éviter les accidents avant qu’ils ne se produisent?

Merci de me le demander. Je donne ma réponse en quatre lettres : A-Q-O-A.

Assurance de la qualité des opérations aériennes. On peut également parler de « contrôle des données de vol » ou « ADV  », pour analyse des données de vol, si vous préférez. Tout ça pour dire qu’avec les enregistreurs… vous accédez à un plus grand nombre de données et pas n’importe lesquelles. Je parle de données objectives et quantitatives qui nous permettent d’illustrer fidèlement l’exploitation normale.

J’aime l’AQOA parce qu’on peut ainsi être proactif. Elle permet aux exploitants de savoir à quel point ils sont près d’avoir des problèmes, de la gravité des problèmes auxquels ils s’exposent, et si ces derniers sont internes ou externes. De plus, les applications ne se limitent pas à la sécurité et à l’efficacité. Il est également possible d’améliorer l’entretien des appareils et de former le personnel.

Je ne suis pas la seule à aimer l’AQOA puisqu’elle procure le type de données qui permet de faire des choix éclairés. Sans les données, on ne fait que supposer ce qui nécessite un changement. Inutile de vous dire que pour une petite compagnie d’hélicoptères, ou même une grande, un accident causant un décès peut s’avérer dévastateur non seulement sur le plan de son effet sur les familles et les proches, ou même sur le moral de la compagnie, mais sur le résultat net : les litiges sont dispendieux et ils peuvent ruiner des réputations. Soudain, on n’est plus en mesure d’attirer le meilleur équipage et la « valeur de la marque » en prend pour son rhume. Donc, en ce sens, il y a également une autre motivation, un rendement du capital investi qui surpasse l’avantage concurrentiel en matière de sécurité.

Oh, les actionnaires y accordent aussi de l’importance, puisque statistiquement parlant, un bon rendement au chapitre de la sécurité a un rapport très étroit avec la qualité et la productivité, qui eux sont intimement liés à la rentabilité.

Ce genre de surveillance est en œuvre dans de nombreux pays, et on la reconnaît largement comme instrument rentable d’amélioration de la sécurité. Aux États-Unis et en Europe, grâce à l’OACI, bon nombre de transporteurs ont adopté le programme il y a plusieurs années. Certains exploitants d’hélicoptères l’ont déjà et la FAA l’a recommandé.

Mais… est-ce obligatoire? Non.

Cependant, comme je l’ai mentionné précédemment, plusieurs excellentes idées ne sont pas obligatoires. Vos propres « meilleures pratiques » ne sont pas obligatoires, mais s’avèrent très précieuses.

Il en va de même pour l’analyse des données. Lorsque vous explorez ces données pour ensuite les entrer dans votre SGS… lorsque c’est systémique et analysé correctement et, encore une fois, proactif… il peut s’agir d’un instrument puissant dans votre boîte à outils, ainsi qu’un mécanisme de défense solide contre les accidents.

Avec tout ceci, nous avançons en territoire inconnu. Par conséquent, j’aimerais vous parler des enregistrements vidéo et de conversations, un domaine qui manque de clarté sur le plan juridique et, si le gouvernement peut clarifier les choses, nous aurons une véritable occasion d’accroître la sécurité.

Si vous souhaitez installer des enregistreurs vidéo et de conversations dans vos hélicoptères, il vous faut connaître deux choses. Tout d’abord, vous devez savoir qu’on ne peut pas les utiliser dans le SGS. La législation l’interdit pour l’instant. Et, ça doit changer... changer pour vous inciter à dépenser l’argent pour ces nouveaux outils et changer pour y voir des retombées.

Ensuite, vos équipages doivent savoir que les enregistrements vidéo et de conversations dans le poste de pilotage continueront d’être utilisés uniquement à des fins non disciplinaires. Lors de son adoption, l’intention de la Loi sur le BCEATST, loi qui régit le BST, était de faire en sorte que les enregistrements vidéo et de conversations soient sacrés. On devait les protéger en vertu de la loi pour qu’ils ne soient pas diffusés ou distribués à l’extérieur du BST et définitivement pas utilisés pour discipliner ou poursuivre quelqu’un, et ce, sans égard au fait qu’il y ait eu ou non un accident.

Cependant, il y a contestation – certains au gouvernement et au sein des industries du transport prétendent que ces protections ne s’appliquent qu’en cas d’accident. On doit clarifier ce point. Il faut que ce soit clair comme de l’eau de roche. Si nous souhaitons vraiment que ça marche… si vous voulez vraiment que vos employés embarquent, ils ne doivent pas s’inquiéter que les enregistreurs vidéo et de conversations mettent soudainement leur emploi en péril.

Voilà donc où nous en sommes. Alors que le prix des nouveaux petits enregistreurs baisse et qu’un plus grand nombre d’exploitants réalisent que la compréhension des facteurs humains est essentielle pour éviter les accidents… alors que ces éléments convergent, nous pourrions assister à un tournant décisif, lequel pourrait offrir une chance réelle de voir chuter le taux d’accidents de façon considérable.

Pour y arriver, vous devrez, ainsi que vos compagnies, faire preuve d’un véritable leadership et montrer la voie concernant cette question.

Dans dix ans, peut-être même d’ici cinq ans, j’espère que nous pourrons regarder derrière nous et affirmer que la réunion d’aujourd’hui a constitué le point de départ du changement. Le moment au cours duquel nous avons démontré − non seulement à l’industrie de l’hélicoptère, à l’ensemble du pays et à l’industrie des transports – le genre de chef de file que nous sommes.

C’est la raison pour laquelle je suis ici aujourd’hui. Parce que vous, ici dans cette salle, avez déjà démontré que vous êtes tournés vers l’avenir, que vous êtes prêts à aller au-delà de ce qui est prévu par la loi et que vous aimez relever la barre. Même si ça signifie de penser autrement.

En fait, il s’agit bien de penser autrement. Bien autrement. Et la barre est haute.

Voyons voir maintenant ce que l’avenir nous réserve.