Discours

Présentation pour l'Association canadienne des opérateurs de traversiers


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La version prononcée fait foi

Diapositive 1 :  Page titre

Diapositive 2 :  Mandat du BST

Le BST est un organisme gouvernemental indépendant. Notre mandat est de promouvoir la sécurité des transports aériens, maritimes, ferroviaires et par pipeline sous juridiction fédérale, en :

  • menant des enquêtes indépendantes,
  • identifiant les lacunes dans les mesures de sécurité,
  • cernant les causes et les facteurs contributifs,
  • publiant des rapports,
  • soumettant des recommandations.

Nous recevons des milliers d'avis d'événements concernant les quatre moyens de transport chaque année. Nous analysons les situations et nous nous rendons sur place si nécessaire. Si, selon nous, il y a une leçon importante à tirer en matière de sécurité, nous menons une enquête.

La mission du BST n'est pas de déterminer qui est à blâmer, qui est responsable sur le plan civil ou pénal. Nous ne sommes pas un organisme de réglementation, nous n’avons aucun pouvoir juridique. Nous ne pouvons pas obliger les organismes à se pencher sur nos inquiétudes, ni à appliquer les changements que nous recommandons.

Diapositive 3 : Événements maritimes

Diapositive 4 : Méthodologie intégrée d'enquête sur la sécurité (MIES)

Diapositive 5 : Procédé MIES

Diapositive 6 : Séquence des événements

Diapositive 7 : Exemple d'un diagramme d'événements

Diapositive 8 : Hypothèses de base sur les causes d'accident

On nous dit souvent que 80 % des accidents sont causés par des facteurs humains, mais je ne suis pas d'accord sur ce pourcentage. Puisque ce sont les gens qui conçoivent, fabriquent, utilisent et entretiennent les navires, selon moi le vrai pourcentage serait plutôt de 100 %.

Diapositive 9 : Facteurs humains

Le facteur humain n'est pas un concept nouveau. Dans les années 1800, Joseph Conrad a reconnu que les navires étaient rarement la source du problème.

Diapositive 10 : Facteurs humains (et non « erreur humaine »)

Diapositive 11 : Diagramme

Le diagramme suivant illustre cette relation complexe. Vous remarquerez qu'à l'exception de l'environnement, sur lequel l'homme n'a toujours pas le contrôle, les trois autres éléments du modèle sont influencés par les facteurs humains.

Diapositive 12 : Facteurs humains

Diapositive 13 : Conditions dangereuses

Nombreux sont ceux qui croient que les événements surviennent à cause d'une « erreur humaine ». Par exemple, on blâme le pilote lorsqu'un avion s'écrase, tout comme l'officier de quart lorsqu'il manque un virage. Les enquêteurs d'aujourd'hui, y compris ceux du BST, comprennent que derrière chaque action dangereuse se trouve une condition dangereuse qui a permis d'effectuer cette action, voire de l'appuyer. Par exemple, l'incapacité de compter le nombre de passagers avec exactitude dans une situation d'urgence est une action dangereuse. Par contre, si aucune procédure n'est en place, ou si l'équipage n'a pas reçu la formation nécessaire, il s'agit d'une condition dangereuse qui a mené à l'incapacité de compter le nombre de passagers. En se demandant pourquoi l'événement s'est produit, on découvre une condition dangereuse.

 Diapositive 14 : Diagramme

Diapositive 15 : Les facteurs humains dans les enquêtes maritimes

Diapositive 16 : Photos de divers traversiers

Pour ce qui est des facteurs organisationnels, le BST a enquêté sur plusieurs événements touchant des petits et des grands traversiers. J'ai sélectionné un événement de chaque côte pour vous fournir un aperçu.

Diapositive 17 : Joseph and Clara Smallwood (2003)

Le 12 mai 2003, un incendie est survenu sur le pont-garage du traversier Joseph and Clara Smallwood (rapport d'enquête du BST numéro M03N0050). Le navire était à 8 miles marins au sud de Port aux Basques, Terre-Neuve-et-Labrador.

Diapositive 18 :  Joseph and Clara Smallwood (2003)

L'incendie a pris naissance dans une remorque sans tracteur sur le pont-garage numéro 1. Il n'a pas été possible de déterminer la source de l'incendie.

Diapositive 19 : Dommages de l'incendie

L'incendie était si fort que les pièces de plastique des véhicules se trouvant sur le pont supérieur ont fondu.

Diapositive 20 : L'aspect facteur humain de l'enquête

Le BST était intéressé par la cause de l'incendie, mais notre enquête n'a pas fourni de réponse. Nous n'avons pas pu déterminer avec exactitude quelle était la source de l'incendie.

Les officiers, l'équipage et les passagers ont été questionnés, et une enquête écrite a été menée auprès des passagers. Deux différentes perspectives nous ont permis de bien comprendre les événements. En appliquant notre procédé MIES, nous avons cerné des problèmes sur le plan de la réaction de l'équipage face à l'urgence.

Diapositive 21 : Quelques conditions

Voici quelques constatations sélectionnées à propos des facteurs humains de l'enquête.

N'oubliez pas que les événements ont eu lieu en 2003. Nous nous sommes beaucoup améliorés depuis. Par exemple, la formation sur la gestion des passagers est maintenant obligatoire.

Par contre, le compte des passagers a encore posé problème après cet événement.

Diapositive 22 : Queen of the North (2006)

Regardons maintenant la côte ouest canadienne, où l'une des enquêtes les plus difficiles et compliquées du BST a été menée. Dans la nuit du 22 mars 2006, le Queen of the North a heurté Gil Island et a coulé à Wright Sound, en Colombie-Britannique (rapport d'enquête du BST numéro M06W0052).

Pour ce qui est des facteurs humains, l'enquête était difficile, car nous devions déterminer la tournure de l'événement à partir de témoignages parfois conflictuels. Le problème était tel que le BST avait engagé un spécialiste en analyse de déclarations de témoins.

Diapositive 23 : L'aspect facteur humain de l'enquête

Diapositive 24 : Quelques constatations

Diapositive 25 : ECOLOS

Le BST continue de relever des événements en lien avec les problèmes de préparation en cas d'urgence et de compte de passagers. Les problèmes ne sont pas limités aux grands opérateurs. Le transbordeur à câbles ECOLOS a eu des problèmes au niveau du système de propulsion et du câble double dans une nuit froide d'hiver en décembre 2010, près d'Ottawa. L'enquête est en cours.

Diapositive 26 :  Liste de surveillance du BST

Diapositive 27 : Liste de surveillance du BST

En cas d'urgence, ceux qui ont reçu de la formation et pratiqué l'application de mesures d'urgence réagissent mieux instinctivement et avec une plus grande précision. Ceci permet de sauver un temps précieux, surtout lorsque des vies sont en jeu. Par conséquent, l'équipage doit absolument avoir accès à des listes détaillées et exactes de passagers, et pratiquer les techniques de rassemblement et de contrôle des passagers.

Comme mentionné au début de la présentation, il existe un lien direct entre les incidents et les accidents. Les incidents montrent l'existence d'un problème dans le système et constituent des signes précurseurs des accidents.

Par conséquent, lorsque le BST inscrit un problème sur sa liste de surveillance, ce n'est pas fait à la légère. Le BST reconnaît que des progrès ont été faits dans l'industrie des traversiers, mais compte tenu du nombre d'incidents que l'on compte toujours aujourd'hui, il existe encore un problème.

Diapositive 27 : Résumé

Diapositive 27 : Fin

Voilà ce qui termine notre présentation.