Discours

Présentation à l'Institute for Defense and Government Advancement
Conférence Search and Rescue Canada 2011
Martin Lacombe
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Le 13 avril 2011


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La version prononcée fait foi

Diapositive 1 : Page titre

Bon avant-midi et je vous remercie pour l'invitation de vous parler aujourd'hui à la conférence Search and Rescue Canada.

Je suis spécialiste de l'industrie ferroviaire. Je suis accompagné de M. Brian Macdonald, qui a une vaste expérience dans les enquêtes sur le transport aérien.

Diapositive 2 : Grandes lignes

Aujourd'hui, je vais vous parler du BST : qui nous sommes, comment nous avons été créé et la raison derrière cette création.

Je parlerai également des problèmes de sécurité de notre liste de surveillance, ainsi que de certains problèmes et défis en matière de recherche et sauvetage.

À l'occasion, je vais citer quelques anecdotes afin d'appuyer mes idées pour terminer avec une période de questions et réponses.

Diapositive 3 : À propos du BST

  • Le Bureau de la sécurité des transports a été créé en 1990. Notre mandat est de promouvoir la sécurité des transports en réalisant des enquêtes indépendantes et professionnelles.
  • Notre mandat comprend quatre modes de transport : maritime, pipeline, ferroviaire, aérien.
  • Notre but est de découvrir les circonstances et les raisons d'un accident, pour ensuite formuler des recommandations à l'intention des organismes de réglementation, des constructeurs et des exploitants sur ce qui doit ou ce qui peut être fait, afin d'atténuer ou de supprimer les risques relevés. En tant qu'organisme gouvernemental fédéral, nous rendons compte publiquement de nos conclusions afin de partager les leçons retenues.

Diapositive 4 : Enquêtes du BST

Près de 4000 événements de transport sont signalés au BST chaque année. Dès que nous les recevons, notre décision de lancer une enquête complète est fondée sur plusieurs facteurs. Le plus important de ces derniers est de savoir si une enquête approfondie peut promouvoir la sécurité des transports. En 2010, la décision d'effectuer une enquête approfondie a été prise 62 fois, mais nous enregistrons et évaluons encore chacun des événements signalés.

Prenons le cas d'un bateau de pêche qui coule à l'extérieur du port de St. John's. Il est clair que le bateau n'était ni certifié ni manœuvré par un commandant d'expérience et qu'il avait peut-être déjà connu un certain nombre de problèmes de stabilité. Nous avons mené de nombreuses enquêtes sur des cas similaires par le passé et nous avons effectué plusieurs recommandations sur chacun de ces problèmes.

Toutefois, même si nous ne lançons pas d'enquête complète, nous saisissons tous ces renseignements dans notre base de données. Nous pouvons analyser les chiffres afin de repérer les tendances et cibler les enjeux qui posent encore des difficultés. Nous n'avons pas abandonné le cas du bateau de pêche de Terre-Neuve-et-Labrador. Nous avons lancé une enquête spéciale encore en cours sur la sécurité des petits bateaux de pêche en nous concentrant particulièrement sur le nombre d'accidents et de victimes à bord des navires dans l'ensemble du Canada.

Ainsi, grâce à une mission aussi vaste et à autant d'événements qui nous sont signalés, nous avons beaucoup à faire. Cependant, il y a certaines choses que nous ne faisons PAS et il est important de le préciser. Par exemple :

  • Nous n'attribuons pas le blâme et nous ne déterminons pas les responsabilités civiles ou pénales.
  • Les résultats du BST ne lient les parties à aucune audience juridique ou disciplinaire.
  • Il est important de comprendre que le BST n'est PAS habilité à exiger ou à réglementer des mesures correctives. Nous constatons les manquements à la sécurité qui nécessitent notre attention et nous les faisons connaître aux parties concernées et au public grâce à divers moyens de communication.
  • Il nous arrive également de choisir de ne pas faire d'enquête. S'il s'agit d'un événement criminel, nous laissons par exemple la GRC s'occuper de l'affaire. Nous n'enquêtons pas non plus sur des événements exclusivement militaires. Les Forces armées  enquêtent sur leurs propres accidents.

Diapositive 5 : Méthodologie du BST

Le BST n'attend pas la fin d'une enquête avant de rendre publics d'importants renseignements sur la sécurité. Lorsque nous constatons un manquement à la sécurité, nous agissons rapidement en communiquant l'information aux personnes susceptibles de rendre les transports plus sécuritaires grâce à des mesures de sécurité adéquates prises sans délai.

Il y a vraiment beaucoup d'avantages à ce que tout le monde s'entende sur ce qui doit être accompli et que les lacunes en matière de sécurité soient corrigées rapidement. Il nous reste seulement à indiquer dans notre rapport final les mesures déjà prises.

Le Bureau utilise divers moyens de communication de sécurité pour traiter les lacunes qui nécessitent des mesures. Le but est de veiller à ce que les lacunes relevées soient communiquées aux personnes le plus à même d'effectuer des modifications afin de les convaincre de prendre des mesures correctives. Cela dépend du niveau de risque, de l'urgence de la mesure requise, de l'agent de changement, etc.

En plus de ses rapports d'accident, le Bureau émet des lettres d'information sur la sécurité, des avis, des préoccupations et des recommandations de sécurité ainsi que d'autres publications telles que la liste de surveillance.

Le Bureau a recours à des recommandations officielles pour attirer l'attention du public sur des lacunes de sécurité particulières qui représentent un risque important et qui exigent une intervention particulière. Les recommandations servent à résoudre des problèmes plus difficiles et systémiques qui représentent un risque élevé.

Diapositive 6 : Communications - sensibilisation du BST

Au BST, nous avons également un programme de « sensibilisation » pour tenir la population canadienne informée sur les principales questions de sécurité et les améliorations apportées à la sécurité des transports. Pour ce faire, nous avons recours aux moyens suivants :

  • Nous donnons des entrevues et des allocutions;
  • Nous rédigeons des articles de journaux et de magazines ainsi que des articles éditoriaux;
  • Nous donnons des présentations à des conférences telles que celle-ci.

Autrement dit, nous tentons de communiquer à l'avance avec des groupes que nous pourrions rencontrer sur le terrain.

Diapositive 7 : Liste de surveillance

En mars 2010, nous avons diffusé une liste de surveillance sur la sécurité qui déterminait les neuf problèmes de transport qui représentent actuellement le plus grand risque pour la population canadienne.

Ces neuf problèmes ont été choisis en partie parce qu'ils reviennent souvent. Dans enquête après enquête, ces problèmes ressurgissaient tout le temps, ce qui signifie que l'on n'en fait pas suffisamment, malgré bon nombre de recommandations, de préoccupations liées à la sécurité, d'avis de sécurité, de lettres d'information sur la sécurité, de faits établis dans le cadre d'enquêtes et d'analyses des tendances en matière d'accident.

Certains de ces problèmes sont propres à un mode, mais d'autres englobent tous les modes.

Lorsque nous avons diffusé notre liste de surveillance, nous avions quatre objectifs principaux :

  • Capitaliser sur la crédibilité existante, stimuler le dialogue et favoriser la prise de mesures par des agents de changement dans le but de rendre les transports plus sécuritaires.
  • Démontrer la façon à laquelle les mesures concrètes permettront de faire progresser la sécurité des transports.
  • Sensibiliser le public et les médias concernant les risques de sécurité importants dans les transports.
  • Fournir des messages concernant le BST et son rôle.

Autrement dit, nous souhaitions que nos conclusions et recommandations soient mieux acceptées par les responsables de la réglementation et les chefs de file de l'industrie. Ensuite, nous souhaitions nous assurer qu'ils prennent des mesures.

Diapositive 8 : La liste de surveillance – Un an plus tard

La liste de surveillance a été lancée il y a un an. Que s'est-il passé depuis ce temps?

Au début, nous avons reçu une vaste couverture médiatique. Non seulement les membres du Bureau ont procédé à de nombreuses entrevues d'un océan à l'autre, mais le même jour que la publication de la liste de surveillance, le ministre des Transports a diffusé la réponse de Transports Canada. Ces annonces ont aidé à mettre davantage l'accent sur la liste de surveillance.

Au cours des douze derniers mois, nous avons également organisé de nombreuses réunions avec des intervenants de l'industrie et Transports Canada s'est engagé à accorder la « plus haute priorité » à ces problèmes.

Toutefois, la véritable mesure du succès est sur le plan des résultats concrets.

Voici donc les résultats jusqu'à maintenant.

Diapositive 9 : Où en sommes-nous?

Un total de 42 recommandations du BST dans les divers modes soutiennent la liste de surveillance.

La figure sur l'écran montre le pourcentage de ces recommandations, ainsi que leur état.

Un total de 10 recommandations sur les 42 de la liste de surveillance sont maintenant classées « pleinement satisfaisantes ». Il y a un an, avant la liste de surveillance, il n'y en avait que 5 qui étaient « pleinement satisfaisantes ».

Donc, nous progressons. Cependant, étant donné que notre objectif est la mise en œuvre de 100 % des 42 recommandations en suspens de la liste de surveillance, nous avons encore beaucoup de chemin à faire.

Au bout du compte, nous souhaitons régler chaque problème.

Pour ce faire, le BST collaborera avec Transports Canada, l'industrie et d'autres intervenants dans le but de régler chaque problème.

Je parlerai maintenant des problèmes de recherche et sauvetage particuliers rencontrés lors des enquêtes du BST.

Diapositive 10 : Quelles sont les priorités des premiers intervenants?

Les organismes de recherche et sauvetage sont souvent les premiers sur les lieux.

Sur place, nos enquêteurs interagissent beaucoup avec les premiers intervenants, y compris les organismes de recherche et sauvetage.

Laissez-moi vous parler un peu des problèmes particuliers auxquels nous faisons face.

Comme nous pouvons le voir, sur le lieu d'un accident, les priorités des premiers intervenants sont les suivantes :

  1. Rester prudent et déterminer la nature du problème : un incendie, des matières dangereuses, etc. Servez-vous des ressources qui vous sont offertes;
    Puis…
  2. La protection des gens, y compris la vôtre, parce que vous ne pouvez minimiser les blessures des autres ou les décès si vous êtes vous-même blessé ou frappé d'incapacité;
  3. Protéger les biens et l'environnement;
  4. Empêcher la perte d'indices et conserver les éléments de preuve périssables concernant les facteurs qui ont contribué à l'accident.

Diapositive 11 : État de préparation dans l’Arctique

Le BST souhaite mettre à l'essai son état de préparation opérationnelle dans un endroit très éloigné. C'est la raison pour laquelle le Bureau participera à une simulation d'accident dans l'Arctique au mois d'août appelée « Opération Nanook ». Cette simulation est menée par le ministère de la Défense nationale et bon nombre de ministères et organismes fédéraux y participeront. Par cette expérience, le BST souhaite en apprendre le plus possible. Nous assurerons la conscience de la situation entre nous et les autres ministères ou organismes. Il s'agira d'une excellente occasion d'accroître la coordination et la réaction vis-à-vis des vrais accidents.

L'Arctique est grand et isolé. Les températures de l'air et de la mer restent relativement froides, même l'été, ce qui signifie que le temps de survie des personnes dans l'eau ou dans un radeau de sauvetage peut être limité, ce qui met en évidence l'importance d'une réponse rapide de recherche et sauvetage.

Par exemple, huit personnes sont décédées en 1994 lorsque le bateau de plaisance Qasaoq a coulé à la baie de Frobisher (rapport M94H0002 du BST). L'enquête du BST a révélé des problèmes de rapidité d'exécution en ce qui concerne la notification du centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) à Halifax. Plus tard, les membres du personnel d'organismes de recherche et sauvetage clés, avec des représentants d'autorités locales, se sont rencontrés pour réviser les mandats et discuter des procédures en lien avec les activités de recherche et sauvetage. Ils ont convenu qu'à l'avenir, le JRCC de Trenton et le JRCC d'Halifax seront avertis immédiatement lors d'accidents maritimes.

Diapositive 12 : Radiobalises de repérage d'urgence (ELT)

Les radiobalises de repérage d'urgence, ou ELT, dans les aéronefs, peuvent accélérer la réponse de recherche et sauvetage et ainsi sauver des vies.

Les défauts d'émission des ELT constituent souvent un problème en recherche et sauvetage. Dans de nombreux accidents, l'ELT ne fonctionnait pas correctement, a été endommagé dans la collision ou l'adaptateur d'antenne a été arraché.

Le BST est encouragé de constater que de nouveaux modèles avec des antennes internes sont disponibles.

Diapositive 13 : Problèmes de clé électronique programmable

Comme nous l'avons mentionné, un ELT peut être en bon état de service et s'activer sur impact sans détecter de signal. Cependant, la transmission de renseignements erronés dans une situation d'urgence parce que les données actuelles n'ont pas été programmées dans une clé électronique constitue un problème lors des activités de recherche et sauvetage.

Certains ELT peuvent avoir une clé électronique programmable; un dispositif qui, essentiellement, est une fiche de connexion dotée d'une micropuce, programmée avec l'information d'identification actuelle de l'aéronef. Une caractéristique de la clé électronique est que, lorsque l'interrupteur du ELT passe de la position « OFF » à la position « ARM », l'information d'identification programmée dans la mémoire non volatile de la clé sera téléchargée dans l'ELT.

Il s'agit d'une technologie plutôt récente qui est utile lorsque l'ELT d'un aéronef a besoin d'être réparé ou remplacé. On peut remplacer l'ELT facilement, ce qui permet d'éviter du temps d’immobilisation de l'aéronef et d'éviter à avoir à reprogrammer l'ELT de rechange puisque la clé électronique reste dans l'aéronef. Lorsqu'elle est installée pour la première fois dans un aéronef ou lorsqu'il change de propriétaire, la clé électronique a besoin d'être reprogrammée avec la nouvelle information (code pays et code ID). Si elle n'a jamais été mise à jour ou programmée, elle transmettra de l'information erronée lorsqu'elle passe de « OFF » à « ARM ». Par exemple, une nouvelle clé électronique qui n'a pas été programmée avec de l'information actuelle peut transmettre en mode du protocole test utilisateur un mauvais code pays du fabricant.

Toute transmission dans le mode du protocole test utilisateur ou avec des données erronées peut s'avérer peu ou pas utile pour les ressources de recherche et sauvetage et retarder de façon considérable les temps de réaction.

Diapositive 14 : Radiobalises de localisation des sinistres (RLS)

Les radiobalises de localisation des sinistres, ou RLS, peuvent également représenter un problème.

Dans certains accidents maritimes, on a connu des problèmes avec l'identification et la confirmation des situations de détresse. Le BST est heureux de noter que le Registre canadien des balises a été modifié. Le formulaire comprend maintenant une note indiquant que les contacts primaires et secondaires 24/7 ne doivent pas comprendre le propriétaire, sauf si le propriétaire n'est pas à bord.

De plus, avant 2002, certains bâtiments n'étaient pas équipés de RLS et les règlements ne l'exigeaient pas. Depuis avril 2002, les petits bâtiments commerciaux d'une longueur de plus de 8 mètres parcourant plus de 20 milles à partir de la côte doivent contenir une RLS.

Diapositive 15 : Problèmes et défis de recherche et sauvetage : Communications radio (transport aérien)

Dans l'accident d'hélicoptère Robinson R44 près de Grande Cache, en Alberta, en 2009 (rapport A09W0021 du BST), le manque de fréquence de communications radio communes entre les équipes de rechreche et sauvetage au sol et dans les airs a mené à de la confusion et des retards dans la recherche de survivants. Après l'accident, le Conseil national de recherche et de sauvetage au sol du Canada a apporté son soutien à des efforts renouvelés dans le but d'adopter la Fréquence interagences de recherche et de sauvetage (FI-RS). Certains exploitants ont commencé à installer de l'équipement pouvant utiliser la FI-RS, mais le travail est encore en cours.

Diapositive 16 : Problèmes et défis de R-S : Fréquences radio communes (transport maritime)

Dans l'événement Qasaoq de 1994, dont j'ai parlé plus tôt (rapport du BST M94H0002), le navire n'a pas été en mesure de communiquer avec les Services de communications et de trafic maritimes (SCTM) d'Iqaluit parce que le radiotéléphone à bord du navire ne pouvait pas émettre sur les fréquences réservées au service maritime. Par conséquent, le SCTM n'a pas reçu d'appel de détresse, ce qui a évidemment retardé les communications et le temps de réaction. À la suite de cet accident et tel que mentionné précédemment, on a convenu que le JRCC de Trenton et le JRCC d'Halifax seraient avisés immédiatement des accidents maritimes.

Après qu'un passager soit tombé par-dessus bord du Miss Gatineau dans la rivière des Outaouais en 2000 (rapport M00L0043 du BST), divers problèmes de communication ont été relevés. Bien que ce ne soit pas prescrit par le règlement, il y avait un appareil radio VHF marin à bord du Miss Gatineau au moment de l'accident, mais il n'avait pas encore été installé. Plusieurs membres de l'équipage avaient des téléphones cellulaires. Le service d'incendie de Hull était équipé d'un appareil radio VHF marin; toutefois, l'équipe de sauvetage nautique du service des incendies d'Ottawa n'en avait pas. De plus, les services d'incendie d'Ottawa et de Hull n'avaient pas de fréquence radio commune avec laquelle communiquer entre eux. Par conséquent, ils ont communiqué entre eux et avec le Miss Gatineau par l'entremise des répartiteurs de leurs systèmes radio spécialisés respectifs, et au moyen des téléphones cellulaires, avec des résultats plus ou moins satisfaisants. Après l'événement, l'équipe de sauvetage nautique du service des incendies d'Ottawa a équipé ses embarcations de sauvetage d'appareils radio VHF marins. Transports Canada a avisé le BST que le Règlement de 1999 sur les stations de navires (radio) exige maintenant que les navires à passagers soient équipés de moyens fiables de communiquer avec la côte.

Diapositive 17 : Résumé

Aujourd'hui, nous avons abordé les sujets suivants :

  • Le BST – qui nous sommes, ce que nous faisons et la façon dont nous le faisons;
  • La liste de surveillance du BST – les problèmes de sécurité qu'elle a relevés, ce qui est arrivé depuis et où nous en sommes maintenant;
  • Certains des nombreux défis dont font face le BST et les organismes de recherche et sauvetage lors des événements, y compris :
    • L'Arctique dans les divers modes de transport.

Je vous remercie de m'avoir donné l'occasion de vous parler aujourd'hui et nous allons maintenant tenter de répondre à vos questions.

Diapositive 18 : Questions?

Diapositive 19 : FIN