Discours

C.H. Simpson
Bureau de la sécurité des transports du Canada
ISASI, Victoria (C.-B.)
Le 18 septembre 2001

Bonjour Mesdames et Messieurs.

Je me réjouis d'avoir l'honneur d'adresser la parole à un groupe aussi prestigieux que l'ISASI; un organisme qui se compose de professionnels qui n'ont qu'un seul et même objectif, soit celui de promouvoir la sécurité aérienne. Il ne fait aucun doute que de par sa nature internationale, l'aviation non seulement nous rassemble dans le cadre de conférences comme celle d'aujourd'hui, mais nous amène également à mettre en commun nos idées et nos points de vue sur tous les aspects de l'industrie aéronautique.

J'aimerais commencer par souligner la présence de certains de mes collègues du BST du Canada qui se sont joints à moi ce matin. La plupart de ces gens ont pris part, sous la direction de Vic Gerden, à l'enquête la plus importante et la plus complexe jamais entreprise par le BST. Le rapport final sur cette enquête est loin d'être terminé, mais de nombreuses mesures de sécurité, tant informelles que formelles, ont déjà été prises. Les organismes de réglementation ainsi que le milieu de l'aéronautique ont bien accueilli les recommandations que le Bureau a formulé à ce jour. L'enquête a également été la plus dispendieuse dans les anales du Canada, avec plus de 50 millions de dollars consacrés en grande partie aux activités de recherche et de récupération. C'est au Canada, il est vrai, qu'incombe la responsabilitéé d'assumer les coûts de cette enquête, mais d'autres pays ont néanmoins fourni une aide précieuse tant au lendemain de l'accident qu'au cours de l'enquête qui se poursuit. Une équipe internationale dont le rôle d'appui a été exceptionnel est venue augmenter les ressources humaines du BST affectées à l'enquête de sécurité.

De plus en plus, les accidents majeurs font appel à un travail d'équipe international, non seulement pour enquêter sur l'accident comme tel, mais également pour apporter les changements qui s'imposent dans l'ensemble d'un réseau mondial qui a peu de limites géographiques ou politiques.

Le travail d'une équipe internationale a été à la fois essentiel et très visible au cours de l'enquête sur l'accident du vol SR111, et je crois qu'il serait à-propos de parler maintenant de la coopération internationale. Selon moi, le BST du Canada a acquis une réputation dans ce secteur, surtout au cours de son enquête sur l'accident du vol SR111.

En vertu de l'annexe 13 de l'OACI, c'est l'État où se produit un accident qui a la responsabilitéé de mener l'enquête. Cette entente entre les États repose sur le fait que le problème étant survenu sur un territoire donné, c'est à l'autorité nationale d'intervenir. Toutefois, comme les enquêtes sur les accidents ont de plus en plus une ampleur internationale, notre façon de penser devient de plus en plus celle d'une collectivité internationale qui cherche des façons d'améliorer la sécurité à l'échelle mondiale et ce, le plus efficacement possible. Nombre d'entre vous vous êtes penchés sur diverses façons de faciliter, de coordonner et, en définitive, de financer les enquêtes sur les accidents importants, et il s'agit là d'un pas dans la bonne direction. Le fardeau financier qu'entraînerait un accident majeur survenu dans un petit pays pourrait, vous en conviendrez, nuire sensiblement à la conduite d'une enquête approfondie et fructueuse.

En fait de nos jours, dans le cadre des enquêtes sur les accidents majeurs, la collectivité internationale n'hésite pas en grande partie à mettre l'épaule à la roue. Dans le cas de l'enquête sur l'accident du vol SR111, le BST a pu compter sur une aide inouïe, non seulement de la part d'autres organismes fédéraux comme la GRC, la Défense nationale, Pêches et Océans, et la Garde côtière canadienne, ainsi que des gouvernements provinciaux, des administrations locales et de nombreux volontaires, mais aussi du NTSB, de la FAA et de l'ALPA des États-Unis, de l'AAIB et du CAA de la Suisse et, il va sans dire, de l'exploitant et des avionneurs touchés. L'OACI reconnaît la valeur de ce travail d'équipe et n'a pas ménagé les efforts pour promouvoir la collaboration entre les États et élaborer des normes en vue d'instaurer une certaine uniformité dans la conduite des enquêtes sur les accidents et ce, peu importe où ces accidents surviennent dans le monde.

Cela dit, malgré les efforts déployés, on note encore beaucoup d'incohérence tout dépendant des ressources de l'État d'occurrence et de son engagement à l'égard de la conduite d'enquêtes. Il n'y a que quelques organismes indépendants d'enquête de sécurité dans le monde; la majorité des organisations ayant été placées sous la responsabilitéé de leur ministère national des transports. De plus, de nombreuses organisations ont peu d'enquêteurs formés et leurs ressources sont souvent très limitées. Nous reconnaissons tous que le niveau d'effort consacré à un accident donné variera considérablement en fonction de l'endroit où l'accident survient parce que les organismes d'enquête de nombreux pays éprouvent de la difficulté à justifier et à obtenir autant de ressources que ceux des grands pays, et ce pour une foule de raisons.

Par exemple ...

  • la pénurie de ressources financières pour la conduite d'une enquête approfondie;
  • la pénurie de ressources humaines affectées à l'enquête;
  • l'utilisation de renseignements de nature délicate, comme les enregistrements de conversations poste de pilotage (la façon dont divers pays traitent les enregistrements des CVR pose un problème important);
  • la possibilité, du point de vue politique, d'outrepasser les frontières nationales avec les recommandations (la plupart des recommandations formulées par les États d'occurrence n'ont eu jusqu'à ce jour qu'un impact restreint outre-frontières, sauf lorsque d'autres États leur avaient accordé un appui inconditionnel);
  • le but principal d'une enquête peut varier;
  • l'objectif de sécurité d'une enquête menée en vertu de l'annexe 13 peut être confondu, voire compromis, par des activités visant à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

Nous avons tout de même réussi à atteindre une certaine homogénéité dans la méthodologie d'enquête en ce sens que les aéronefs gros porteurs étant presque tous construits soit par Airbus, soit par Boeing, l'une se trouvant en France et l'autre aux États-Unis, les enquêtes sur des accidents majeurs impliquent généralement l'un de ces deux États. Toutefois, cette situation n'est pas le fruit d'un effort concerté, si bien qu'il y aurait lieu, semble-t-il, de faire en sorte qu'au moins un même groupe soit toujours appelé à se joindre à l'équipe d'enquête sur tous les accidents majeurs. En règle générale, les enquêtes sur des accidents majeurs sont complexes et coûteuses, et nous devons nous assurer qu'on y porte l'attention nécessaire et que les ressources requises y sont affectées en vue d'améliorer la sécurité aérienne à l'échelle de la planète.

Au chapitre des ressources, notons que seuls quelques États ont les ressources nécessaires pour le dépouillement des données des enregistreurs de bord (et je ne parle pas seulement de la capacité d'extraire des données, qui est en voie de devenir très simple, mais également de la capacité d'interpréter et d'analyser efficacement la très grande quantité de données extraites). Il n'est plus possible de procéder à l'impression des données et de les faire circuler à tout le monde; il faut maintenant posséder des logiciels interactifs sophistiqués et une vaste expérience du domaine pour mener à bien cette tâche. Par conséquent, lorsque survient un accident majeur, l'État d'occurrence doit souvent compter sur un autre État, la plupart du temps les État-Unis, la France, le Royaume-Uni ou le Canada. Ces États et plusieurs autres veulent bien prêter main-forte dans la mesure du possible, surtout dans le cas d'accidents d'envergure, mais il n'est guère rassurant, du point de vue de la sécurité mondiale, de s'en remettre entièrement à un nombre restreint d'organismes possédant les ressources nécessaires pour effectuer ce travail. Cela est d'autant plus vrai si l'on considère que l'analyse des accidents soi-disant mineurs et des incidents pourrait également donner lieu à l'extraction d'une quantité de données inestimables en matière de sécurité.

Si du jour au lendemain les États commençaient à confier les enregistreurs de données de tous les aéronefs en cause dans des accidents et des incidents aux quelques organismes qui ont l'expertise nécessaire, les capacités de ceux-ci seraient vite dépassées. Comme ce n'est pas le cas, on peut supposer que les autorités pertinentes n'examinent pas ces données, qui sont pourtant disponibles, et cela ne répond certainement pas aux intérêts de la sécurité. J'invite donc les États qui n'ont pas encore développé cette expertise de s'impliquer davantage et de considérer comme prioritaires l'élaboration et l'amélioration de leurs ressources à ce chapitre. Les enregistreurs de données de vol (ou FDR) sont un élément-clé de toute enquête moderne sur un accident. Si on n'a pas la capacité d'analyser les données ou de déceler d'importantes lacunes sur le plan de la sécurité, on n'est guère en mesure de mettre en oeuvre les procédures, d'élaborer les programmes de formation ou d'apporter les améliorations techniques nécessaires pour éliminer les manquements à la sécurité que révèlent les données des enregistreurs de vol. Il peut aussi arriver qu'on ne décèle pas les tendances d'ordre opérationnel qui mènent souvent à un incident grave ou à un accident, plus particulièrement lorsqu'il s'agit d'aéronefs récents munis de technologie de pointe.

Évidemment quand on parle de FDR et de données, la question qui se pose toujours est celle des paramètres enregistrés. Comme la plupart d'entre vous le savez déjà, les divers organismes de réglementation de par le monde ont tous des exigences réglementaires bien précises concernant le nombre minimal de paramètres qui doivent être enregistrés. Ces dispositions visent une grande variété d'aéronefs et se basent souvent sur le plus petit commun dénominateur pour une catégorie donnée. Les enquêteurs veulent toujours que plus de données soient enregistrées par le FDR, mais ils se heurtent au long processus de réglementation, sans parler de la question bien légitime des coûts. Au fur et à mesure que se répand la tendance mondiale actuelle voulant que, dans le cadre de leurs activités courantes, un nombre grandissant d'exploitants assurent la surveillance des données de vol pour relever les tendances dangereuses (au sein d'un programme de FOQA, ou d'assurance de la qualité des opérations aériennes), les compagnies aériennes utilisent de plus en plus les enregistreurs de données de vol d'accès facile (ou QAR) qui enregistrent une plus grande quantité de données que ce que prévoient les exigences réglementaires. Les QAR ont fait leur apparition lorsqu'on a constaté que les données des FDR des premières générations n'étaient pas facilement accessibles, et qu'il fallait beaucoup de temps et d'argent pour procéder au dépouillement périodique des données. Nous avons donc aujourd'hui deux systèmes parallèles : le premier qui résiste à l'accident et qui a enregistré les paramètres obligatoires, et le second qui, plus souvent qu'autrement, ne résiste pas à l'accident (mais qui consigne beaucoup plus de données). De fait, le QAR de l'avion du vol SR111 avait enregistré six fois plus de données que ce qui était disponible sur le FDR, mais malheureusement le QAR n'a pas résisté à l'impact. Au fil des ans, ces deux systèmes parallèles qui, en gros, remplissent la même fonction, ont évolué chacun de leur côté, si bien qu'il est grand temps de mettre au point un système intégré qui permette de répondre tant aux besoins quotidiens des exploitants en matière de données nécessaires à l'exploitation en toute sécurité de leur parc d'aéronefs qu'à ceux des enquêteurs sur les accidents qui veulent être en mesure de comprendre ce qui s'est passé lorsque le système subit une défaillance.

Le Comité sur la collecte des données de vol, sous la présidence des États-Unis, a été convoqué pour élaborer un plan relatif aux enregistreurs de vol pour 2015. Sur le plan philosophique, est-il acceptable d'enregistrer une plus grande quantité de données pour un programme de FOQA, qui examine de nombreux événements sans entrer dans les détails, que pour une enquête sur un accident qui entre dans les moindres détails? L'industrie et les gouvernements devraient unir leurs efforts pour faire en sorte que toutes les données de vol recueillies par une compagnie aérienne pour son programme de FOQA et qui dépassent les exigences réglementaires minimales soient fournies aux personnes qui font enquête sur les accidents aux fins de la reconstitution des circonstances ayant mené à un accident.

Quelques mots enfin sur le sujet délicat des enregistrements vidéo ou d'images dans le poste de pilotage aux fins d'une enquête sur un accident. La protection des enregistrements de voix, voire même d'images, est une question importante et des plus épineuses. Toutefois, notre objectif général, ne l'oublions pas, est d'avoir le réseau de transport aéronautique le plus sûr possible dans le monde entier. Nous nous entendons tous pour déplorer tous les usages abusifs des enregistrements de CVR, mais la définition d'usage abusif n'est pas universelle, et les usages abusifs relevés à l'occasion ne diminuent en rien l'importance des avantages que procurent les CVR aux organismes de sécurité à l'échelle mondiale.

Pour introduire comme il se doit les enregistrements d'images, de nouvelles initiatives doivent être entreprises pour trouver des façons de réduire ou d'empêcher la diffusion d'enregistrements de nature délicate par les médias. Une solution possible consisterait à réserver à un organisme international ou indépendant (possiblement assujetti à une norme de l'OACI) le droit d'auteur pour tout enregistrement de CVR ou enregistrement d'images ayant servi à une enquête officielle. La collectivité internationale pourrait demander pour ces enregistrements un droit d'auteur qui interdirait la diffusion et imposerait d'importantes sanctions financières pour violation du droit d'auteur. Si la Ligue nationale de football peut empêcher la diffusion d'une de ses partie si elle n'a pas donné son autorisation expresse, nous devrions être en mesure de revendiquer le même droit en ce qui concerne les enregistrements des CVR.

Les renseignements de nature personnelle concernant l'équipage doivent être protégés. Le public ne devrait pas avoir le droit d'obtenir de l'information qui devrait être considérée comme protégée.

Il est maintenant temps de mettre un terme à cette envolée et de revenir sur terre. Je vous ai entretenu de quelques questions de portée internationale qui cadrent bien avec les objectifs de l'ISASI. En votre qualité de chef de file pour la promotion de la sécurité aérienne par le truchement d'enquêtes sur les accidents, je vous incite à porter l'attention nécessaire à ces questions d'envergure, à trouver des façons de les faire valoir et, en bout de ligne, à y trouver des solutions.

Le monde doit avoir la certitude que nous gérons le réseau de transport le plus sûr possible.

     - Or, cette certitude a été ébranlée la semaine dernière.

Merci et bon séjour à Victoria.