Discours

Introduction

Merci, Jim. Mesdames et messieurs, bonjour. J'ai avec moi Vic Gerden qui, comme la plupart d'entre vous le savez, a dirigé l'enquête du BST sur l'accident du vol 111 de Swissair.

L'enquête sur ce terrible accident dure depuis plus de deux ans maintenant. Nous avons été en mesure de récupérer plus de deux millions de pièces de l'avion MD-11. Parmi ces pièces, des milliers ont été minutieusement analysées, reconstituées et placées sur la structure qui se trouve derrière moi.

Mais le travail ici à Shearwater touche maintenant à sa fin. À compter du 15 décembre, le reste des activités de l'enquête sera transféré à nos installations d'Ottawa où auront lieu l'analyse finale et la rédaction du rapport.

Je profite de l'occasion pour remercier la GRC, les Forces canadiennes, la Garde côtière canadienne, la province de Nouvelle-Écosse et de nombreux autres organismes qui n'ont pas ménagé leurs efforts pour contribuer à l'enquête au cours des deux dernières années. Nous n'aurions pas pu mener cette enquête à bien sans leur précieuse collaboration. Je pense tout particulièrement aux gens de la Nouvelle-Écosse.

Aujourd'hui, nous rendons public un troisième ensemble de recommandations de sécurité provisoires découlant de cette enquête. Comme vous le verrez dans les document d'information qui vous ont été remis, le Bureau a formulé cinq recommandations portant sur la détection et la gestion des incendies en vol à l'intérieur d'un avion.

Dans quelques instants, je laisserai la parole à M. Gerden, qui vous expliquera certains aspects techniques des recommandations. Mais tout d'abord, j'aimerais vous remettre en situation.

Antécédents

Il y a maintenant 27 mois, le vol 111 s'abîmait dans l'océan près de Peggy's Cove, causant la mort des 229 personnes à bord. Nous ne pouvons oublier et nous n'oublierons pas ces gens. Et bien que nous ne puissions rien changer à leur sort tragique, nous pouvons, comme membres de la communauté internationale, essayer de tirer les meilleures leçons possible de cet accident.

Savoir ce qui s'est passé et ce qu'il faut faire pour réduire les risques qu'une telle situation se reproduise.

Comme vous pouvez le voir d'après la reconstruction minutieuse qui se trouve derrière moi, l'enquête est d'une grande complexité et d'une grande portée. Nous faisons appel à divers types d'expertise, que ce soit dans les domaines de la science, du génie, de la technique, du comportement humain et ainsi de suite, pour découvrir ce qui s'est passé et pourquoi. Et d'abord et avant tout, nous cherchons à savoir ce qui pourrait être fait pour réduire les risques qu'une autre tragédie comme celle-ci se reproduise.

C'est une enquête longue et laborieuse qui se poursuit. L'ampleur de la destruction et le manque d'information des enregistreurs de bord ont forcé les enquêteurs à recourir à des mesures extraordinaires en vue d'essayer de savoir ce qui s'est passé. Nous utilisons beaucoup de techniques classiques, et certaines qui n'ont jamais été utilisées auparavant dans des enquêtes sur des accidents.

Il reste encore beaucoup de travail à faire dans l'analyse de l'information que nous avons recueillie. Nous voulons être sûrs d'avoir mené une enquête approfondie et d'avoir fait une analyse rigoureuse avant de publier un rapport final.

Comme dans la plupart des cas, l'enquête révélera probablement qu'il n'y a pas qu'une seule cause à cet accident. Les enseignements tirés d'enquêtes menées un peu partout au monde montrent que les accidents ne sont généralement pas le produit d'éléments isolés. Comme vous pourrez le constater à la lecture des recommandations que nous avons déjà faites et de celles que nous rendons publiques aujourd'hui, nous nous sommes penchés sur plusieurs problèmes de sécurité différents.

Mission du BST

Je voudrais profiter de l'occasion pour expliquer que le mandat du BST consiste à promouvoir la sécurité des transports, et NON PAS à critiquer ou à blâmer.

Une partie importante de notre travail consiste à cerner les manquements à la sécurité et à formuler des recommandations visant à régler ces manquements, comme les recommandations que nous rendons publiques aujourd'hui.

Une partie de notre travail consiste à démêler les facteurs qui auraient pu contribuer à l'accident.

De plus, je voudrais souligner qu'au cours de nos enquêtes il nous arrive souvent de relever des manquements à la sécurité qui n'avaient contribuer en rien à l'accident en question, mais qui pourraient causer un autre accident à un moment donné.

En fait, ces problèmes présentent un immense intérêt pour nous et pour le public voyageur, parce que s'ils se manifestent dans un avion, il y a gros à parier qu'ils se retrouveront aussi dans d'autres appareils.

Il est impératif que nous fassions connaître le plus tôt possible les risques que nous constatons pour que les autorités pertinentes et l'industrie de l'aviation puissent commencer à y remédier. N'oubliez pas que des événements dont la fréquence est d'un sur plusieurs millions sont inacceptables en aviation s'ils risquent de compromettre l'exploitation en toute sécurité d'un aéronef.

Recommandations provisoires

De toute évidence, il serait insensé que nous passions sous silence jusqu'à la publication du rapport final, les lacunes que nous constatons et qui nécessitent une attention immédiate. Plutôt, lorsque nous avons quelque chose à dire qui pourrait améliorer la sécurité du public voyageur, nous le disons, habituellement sous la forme de recommandations provisoires. En fait, lorsque le rapport final sur cet accident sera terminé, bon nombre des mesures de sécurité découlant de l'enquête auront déjà été rendues publiques.

Certains d'entre vous se souviendront que nous avons déjà procédé de cette façon à deux reprises au cours de l'enquête. En mars 1999, le Bureau a publié quatre recommandations portant sur la capacité d'enregistrement et l'alimentation électrique des enregistreurs de bord.

Puis en août 1999, nous avons formulé deux recommandations sur les matelas d'isolation thermique et acoustiques et sur les critères des essais de résistance au feu les concernant. De plus, le BST a publié deux Avis de sécurité aérienne. Le premier portait sur l'état du câblage électrique de l'avion, et le deuxième, sur la surchauffe des liseuses de l'équipage de conduite, parfois appelées liseuses de carte. Ces deux Avis ont amené la FAA à prendre rapidement des mesures et les constructeurs et exploitants à donner un suivi.

J'en arrive maintenant aujourd'hui au troisième ensemble des recommandations de sécurité provisoires découlant de notre enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair.

Dans le cadre de son enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair, le BST a regardé au-delà des circonstances immédiates de cet accident pour examiner les normes de l'industrie dans le domaine de la lutte contre les incendies en vol. Le Bureau est d'avis que les efforts de l'industrie dans ce domaine n'ont pas atteints leurs objectifs et que celle-ci n'a pas toujours considéré la prévention, la détection et l'extinction des incendies comme étant les éléments d'un « système » global de lutte contre les incendies. Un « système » efficace de lutte contre les incendies considérerait et inclurait tous les aspects de la lutte contre les incendies, notamment:

  • la conception des avions;
  • la certification des matériaux;
  • l'accessibilité aux endroits vulnérables de l'avion à des fins de lutte contre les incendies;
  • l'efficacité de l'équipement de détection et d'extinction des incendies;
  • des procédures d'urgence en vol bien conçues;
  • un équipage bien entraîné et équipé.

Incendie en vol

Pratiquement dès le départ, nous avons su que l'accident du vol 111 de Swissair était de quelque façon relié à un incendie dans une partie de ce qu'il est convenu d'appeler un « espace inoccupé » de l'avion, c'est-à-dire dans la partie avant de l'avion, au-dessus du plafond, à environ 1,5 mètre devant et 5 mètres derrière la cloison du poste de pilotage.

Nous savons aussi que l'incendie s'est propagé grâce à des matières combustibles, et que, parce qu'il se trouvait dans une zone difficile d'accès, l'équipage aurait eu de la difficulté à détecter, à trouver et à maîtriser cet incendie.

Nous ne savons pas encore ce qui a donné naissance à l'incendie, et notre enquête sur cette question se poursuit.

Mais, au cours de notre travail jusqu'à présent, nous avons fait un certain nombre d'observations troublantes qui justifient que des mesures de sécurité soient prises. Elles ont trait à des lacunes répandues à l'échelle de l'industrie relativement à la conception, à l'équipement, à l'entraînement de l'équipage, à la sensibilisation et aux procédures. Dans le cas du vol 111 de Swissair, ces lacunes pourraient avoir nui à la détection et l'extinction rapides de l'incendie en vol.

Par exemple, il y a beaucoup d'endroits à l'intérieur de l'avion, comme l'espace inoccupé au-dessus du plafond, qui ne sont pas désignés « zones de feu ». Cela signifie qu'ils ne renferment ni détecteurs ni équipement de lutte contre les incendies, même dans les espaces où se trouvent des matériaux, comme du câblage et de l'isolant, qui peuvent produire de la fumée ou alimenter des flammes.

En réalité, ces espaces peuvent être extrêmement difficiles d'accès, ce qui signifie que l'équipage ne peut s'y rendre pour éteindre un incendie. Dans ces circonstances, une situation pouvant autrement être maîtrisée risque de dégénérer rapidement en une situation aux conséquences désastreuses.

À une époque où la technologie est si avancée, il est pour le moins bizarre qu'on se fie à ce point aux organes sensoriels humains pour détecter de la fumée ou un incendie en vue d'assurer la sécurité du public.

Nous avons aussi découvert que les protocoles et les procédures étape par étape élaborés en fonction des normes de l'industrie pour trouver et maîtriser des incendies en vol laissent à désirer. Ils peuvent prendre trop de temps. Par conséquent, le pilote risque de retarder la prise de décisions cruciales, comme d'amorcer ou non un déroutement et se préparer à un atterrissage d'urgence.

Recommandations sur les incendies en vol

Voilà pourquoi le Bureau de la sécurité des transports a formulé cinq nouvelles recommandations de sécurité à l'intention des autorités pertinentes.

  • Notre première recommandation vise à assurer que la communauté aéronautique considère toutes les mesures de lutte contre les incendies en vol en fonction d'une approche beaucoup mieux coordonnée et détaillée. Ce n'est pas toujours le cas à l'heure actuelle. Le BST se préoccupe du fait qu'à moins de procéder avec coordination pour envisager la lutte contre les incendies en vol dans son ensemble, les solutions pourraient ne pas permettre de résoudre certains aspects du problème. Le BST désire que les équipages disposent d'un plan complet et intégré de lutte contre les incendies qui englobe les politiques, les procédures, l'équipement, l'entraînement et toute autre mesure appropriée en vue de réduire au minimum les risques d'incendie en vol, et qui offre le plus de chances possible d'y faire face de façon efficace, le cas échéant.
  • Deuxièmement, nous demandons un examen complet des zones dans un avion qui devraient être désignées comme des « zones de feu ». Nous nous attendons à ce que cet examen en vienne à la conclusion qu'il y a d'autres endroits dans un avion où un incendie pourrait se déclarer, et qui ne sont pas faciles d'accès en vol et doivent être équipés de systèmes intégrés de détection et d'extinction des incendies.
  • Troisièmement, nous demandons que les normes de l'industrie indiquent bien que tous les équipages de conduite doivent préparer rapidement l'avion en vue de l'atterrissage dès qu'une odeur ou de la fumée de source inconnue est décelée dans un avion. Le Bureau s'inquiète du fait que ce n'est pas toujours le cas à l'heure actuelle.
  • Quatrièmement, nous sommes préoccupés par les listes de vérifications d'urgence utilisées à l'heure actuelle par les équipages de conduite lorsqu'ils font face à de la fumée ou à un incendie. Nous sommes inquiets du fait que les listes peuvent prendre trop de temps à exécuter, telles qu'elles sont conçues présentement. Par conséquent, nous recommandons que leur conception soit revue de manière à réduire au minimum et le plus efficacement possible, les risques qu'un incendie se déclare en vol et se propage, en traitant le plus tôt possible les éléments clés.
  • Cinquièmement, nous demandons un examen des normes de lutte contre les incendies en vol au sein de l'industrie, notamment des procédures, de l'entraînement, de la conception et de l'équipement pour assurer que les équipages sont préparés à intervenir rapidement et efficacement au moindre signe de fumée ou d'incendie dans tout endroit non protégé par des dispositifs automatiques de détection et d'extinction.

Maintenant, j'aimerais demander à Vic Gerden de vous fournir des détails sur l'origine de ces recommandations et de vous donner un compte rendu succinct du progrès de l'enquête dans son ensemble - Vic.

**********(Vic Gerden)**********

Conclusion

Merci, Vic.

Le Bureau est d'avis que les cinq recommandations que nous rendons publiques aujourd'hui font état d'initiatives qui pourraient être prises afin de réduire les risques d'incendie à l'intérieur d'un avion.

Bien sûr, il incombe aux autorités au Canada, aux États-Unis et ailleurs de s'assurer que les modifications proposées sont réellement mises en vigueur. Comme organisme d'enquête indépendant, nous ne pouvons que fournir l'information que nous relevons au sujet des manquements à la sécurité et indiquer, selon nous, quelles mesures il faudrait prendre à cet égard. Nous n'imposons pas de solutions spécifiques; nous laissons ce travail aux organismes de réglementation et à l'industrie.

Le gouvernement et l'industrie s'occupent activement des manquements à la sécurité relevés jusqu'à présent par le Bureau. Il règne un excellent climat de collaboration entre nous, le National Transportation Safety Board et la Federal Aviation Administration des États-Unis, Transports Canada et les Joint Aviation Authorities en Europe. Nous sommes convaincus que cette collaboration de longue date permettra à la communauté aéronautique internationale de prendre rapidement des mesures de sécurité sur ces questions.

Quoi qu'il en soit, le BST va surveiller la réaction des organismes de réglementation, des constructeurs et des exploitants à ce dernier ensemble de recommandations, tout comme nous assurons le suivi de toute question relative à la sécurité que nous relevons, pour que les mesures qui auront été prises fassent partie du rapport final du Bureau.

Encore une fois, je tiens à souligner qu'une enquête de cette ampleur prend évidemment beaucoup de temps. Il reste encore beaucoup de travail à faire pour assurer que nous tirons d'importantes leçons en matière de sécurité.

Chaque fois que nous cernerons d'autres manquements à la sécurité nécessitant une attention immédiate, nous referons certainement d'autres annonces publiques de ce genre.

Je vous remercie de votre attention.

Maintenant, je crois savoir que Vic et moi-même avons environ 30 minutes pour répondre à vos questions.