Discours

Mesdames, messieurs, bonsoir. Je tiens tout d'abord à remercier les organisateurs de CASS 2000 de m'avoir invité à être des vôtres, ici à St. John's (Terre-Neuve). Après plusieurs jours de discours et de présentations, il vous tarde sûrement de prendre un bon repas, de vous détendre et de profiter de l'hospitalité proverbiale des Terre-Neuviens. Je serai donc bref.

En tant qu'ancien ministre des Transports, j'ai une connaissance assez personnelle de la question des organismes de sécurité. En effet, c'est au cours de mon mandat de ministre que m'a été confiée la responsabilitéé d'un organisme, avouons-le, dissident. Il m'incombait de résoudre le problème, ce que j'ai fait en introduisant une nouvelle loi qui a eu pour effet d'éliminer le bureau de l'époque pour en créer un nouveau. Sept ans plus tard, à mon retour de Paris en 1996, quelle ne fut pas ma surprise d'être mandaté par le Premier ministre pour présider le nouveau bureau. J'anticipais le plaisir, je vous l'avoue, de voir quelles avaient été les conséquences de la décision que j'avais prise en 1989, et jusqu'à maintenant, je dois avouer que les résultats me satisfont pleinement. De fait, il y a un peu plus d'un mois, soit le 29 mars dernier, le Bureau célébrait son 10e anniversaire.

Au moment de créer le BST, le Parlement a réorienté la sécurité des transports au Canada. Ainsi, il a confié au BST le mandat exclusif d'enquêter sur les accidents et incidents de transport afin de formuler des conclusions sur les causes et les facteurs contributifs. Le BST est un organisme indépendant qui fait l'analyse objective des manquements à la sécurité qui surviennent dans le réseau de transport.

Le BST a pour mission de promouvoir la sécurité des transports. À cette fin, il mène des enquêtes indépendantes et, au besoin, publiques, sur les accidents de transport, y compris les incidents et les dangers. Il formule des conclusions quant aux causes et facteurs contributifs, constate les manquements à la sécurité et fait des recommandations sur les mesures qui s'imposent. Le Bureau publie ses conclusions et ses recommandations.

Les facteurs liés aux accidents de transport sont si complexes qu'on relève en règle générale de nombreux éléments qui ont joué un rôle dans l'accident et qui sont la ou les causes de l'accident.

La loi canadienne ne nous demande pas de déterminer la cause ou la cause probable d'un accident, mais plutôt de formuler des conclusions sur les causes et les facteurs contributifs et de constater les manquements à la sécurité. Ces manquements peuvent être des dangers au sein du réseau pour lesquels les dispositifs de sécurité sont insuffisants. Toute démarche en vue de déterminer la cause implique pratiquement la détermination des responsabilitéés, ce que nous devons éviter, car cette tâche s'écarte de notre mandat. Qui dit détermination des responsabilitéés dit en général intervention des tribunaux, ce qui est très efficace pour attribuer ou déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales. Règle générale, cependant, le temps n'est pas un problème pour les tribunaux, mais il en va tout autrement pour une enquête sur un accident, puisqu'il s'agit de relever sans tarder les problèmes de sécurité et d'en rendre compte. Il nous faut un système qui permet à quiconque le désire de divulguer rapidement des renseignements en matière de sécurité, ce qui se fera seulement si la personne n'a pas à craindre les conséquences de son geste. Si nos efforts visent uniquement à déterminer la cause d'un accident, nous risquons de trop concentrer notre enquête sur un problème en particulier et, ainsi, de passer outre à des problèmes de sécurité qui sont sans rapport avec la cause comme telle.

Dans un monde parfait, les conclusions formulées suffiraient à elles seules, grâce à l'information qu'elles renferment, à inciter les responsables à l'action, ne serait-ce que par intérêt personnel. Mais, voilà, dans la réalité, nous sommes confrontés à de nombreuses pressions et à des priorités opposées. Si les mesures à prendre ne sont pas mises en évidence sous la forme de recommandations, elles risquent d'être noyées dans un océan de pressions et de priorités. Notre expérience le démontre : pour obtenir de bons résultats il faut non seulement relever les manquements à la sécurité par une analyse rigoureuse, mais aussi présenter des arguments convaincants en vue de réduire, voire d'éliminer ces manquements. Sous ce rapport, il incombe tout simplement à l'enquêteur de sécurité de faire ressortir le problème qu'il faut régler. Si c'est l'organisme responsable de la sécurité qui décrit la façon d'y remédier, cela risque de restreindre les options et la capacité d'agir de ceux à qui il incombe de régler le problème. Selon nous, l'organisme qui fait enquête sur un accident devrait avoir toute la latitude voulue pour formuler les recommandations qu'il juge nécessaires pour éliminer les manquements à la sécurité qui auront été relevés, et pour nous la question à savoir si un enquêteur de sécurité devrait être en mesure de décrire précisément quelle mesure prendre ne se pose pas : si l'enquêteur décrit et prescrit une solution précise, celle-ci risque d'entraîner ultérieurement un autre accident. En pareil cas, l'enquêteur crée un conflit d'intérêts en ce sens que l'organisme responsable de l'enquête sur l'accident hésitera, avec raison, à relever une lacune découlant de ses propres travaux antérieurs.

Permettez-moi de vous illustrer brièvement les dangers d'une enquête axée exclusivement sur la détermination de la cause.

Pendant la course au décollage, les pneus de droite d'un avion avec réacteurs montés à l'arrière éclatent, puis le réacteur de droite tombe en panne. L'avion fait alors une embardée et sort de piste avant de s'immobiliser. Le fuselage se casse en plusieurs morceaux. Il n'y a pas d'incendie, l'accident ne fait aucun mort et aucun problème d'évacuation ni de sauvetage n'est signalé. Sur la piste, les enquêteurs découvrent un éclat métallique tranchant qui s'était détaché de la balayeuse de piste, près de l'endroit où les pneus ont éclaté et qui correspond à une entaille observée sur le pneu intérieur. L'enquête détermine que le pneu extérieur a éclaté sous l'effet d'une surcharge. On retrouve des morceaux de pneus éclatés dans le réacteur qui a subi une défaillance grave mais confinée. Les pilotes possèdent les compétences requises, ont reçu la formation voulue et étaient frais et dispos avant le vol. On récupère l'enregistreur de données de vol et l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage. Grâce à ces appareils et aux déclarations de l'équipage, les enquêteurs ont tout ce dont ils ont besoin pour déterminer la cause de l'accident.

Toutefois, en examinant l'épave, un enquêteur relève des signes importants de corrosion dans un endroit qui, règle générale, n'est soumis à des inspections qu'à de très longs intervalles. Si l'enquêteur a pour mandat de trouver la cause de l'accident, il ne pourra pas s'attarder au problème de corrosion et, à ce moment-là, le rapport d'enquête ne fera état que de la cause. Par contre, s'il a entre autres fonctions celle de relever les problèmes de sécurité, il pourra se pencher sur le problème de corrosion et faire vérifier d'autres avions. Si le problème semble toucher la flotte d'aéronefs, il s'agit là de renseignements de sécurité qu'il faut partager avec tout le réseau de transport. Dans le cas qui nous occupe, le rapport d'enquête fera probablement état du problème de corrosion de même que de tout manquement à la sécurité relié à l'accident. Les rédacteurs du rapport n'auront pas à se soucier de savoir si la cause de l'accident comme telle est le corps étranger retrouvé sur la piste, l'éclatement intempestif du second pneu, la pénétration de morceaux de pneu dans le réacteur ou les mesures prises par l'équipage. Il importera peu de faire la distinction entre ce qui a été la cause, ce qui a contribué à l'accident et ce qui a tout simplement aggravé la situation. On peut certes faire mention des points qui sont reliés à la cause, mais on doit faire ressortir les dangers dont la présence a été démontrée ainsi que les mesures à prendre pour régler la situation.

Doit-on se concentrer sur la cause, ou pousser l'enquête plus loin et chercher les problèmes de sécurité? La réponse me semble évidente.

Il arrive que le bureau d'enquête et l'organisme de réglementation veulent obtenir la même information, mais pour des raisons différentes : le bureau cherche à déterminer les problèmes de sécurité et l'organisme de réglementation veut intenter une action en justice. Nous essayons de partager cette information, mais en cas de conflit entre le bureau d'enquête et l'organisme de réglementation, les besoins du bureau ont la préséance, la raison fondamentale étant qu'il importe plus de recueillir des renseignements dans le but de constater rapidement les problèmes de sécurité que de traduire les contrevenants devant les tribunaux. Notre législation en tient compte.

Qui n'est pas au courant de la tragédie survenue au large de Peggy's Cove, ce très beau village de Nouvelle-Écosse, le 2 septembre 1998. Plus d'un an et demi s'est écoulé depuis que le MD-11 qui effectuait le vol 111 de Swissair s'est abîmé dans l'océan, et l'enquête suit son cours.

Le BST a pu mener en toute sécurité les opérations de récupération. La phase de l'enquête qui s'est déroulée sur le terrain a permis de récupérer quelque 98 % (en poids) des débris de l'appareil. L'analyse minutieuse des derniers morceaux est en cours. Au cours de l'opération finale, plus d'un million de morceaux ont été récupérés, mais plusieurs d'entre eux sont petits et difficiles à répertorier. C'est un véritable travail de moine.

Pendant que les travaux se poursuivent dans le hangar A à Shearwater en Nouvelle-Écosse, d'autres activités ont été entreprises dans le cadre de l'enquête : essais sur l'écoulement d'air à bord d'un MD-11, dans l'espoir de déterminer la configuration de l'écoulement d'air dans le plafond avant de l'appareil; des essais additionnels sur 20 fils montrant des signes d'arcs électriques, afin d'obtenir le plus d'information possible. Nous ne connaissons pas encore les résultats de ces analyses.

Par ailleurs, nous sommes en train d'intégrer divers éléments d'information provenant de plusieurs sources pour nous aider dans notre analyse. À ce stade-ci, l'équipe d'enquête examine tous les éléments et renseignements recueillis et procède à leur intégration afin d'interpréter les résultats par rapport à l'accident du vol 111 et de nous aider à déterminer tout autre problème de sécurité.

L'équipe d'enquête du BST s'intéresse tout particulièrement à toute source de chaleur potentielle à proximité de matières susceptibles de s'enflammer. À cet égard, des constatations récentes laissent croire à un problème de sécurité potentiel associé à la lampe de lecture de l'équipage, aussi appelée liseuse de cartes, dans le poste de pilotage des MD-11. Nous venons d'émettre un avis de sécurité à propos de ces lampes. Nous avons appris que la société Boeing Commercial Aircraft Company a publié un bulletin d'alerte et que la Federal Aviation Administration a publié une consigne de navigabilité par suite de notre avis de sécurité. Pour le moment, l'enquête n'a pas établi de lien direct entre les questions traitées dans l'avis de sécurité et les circonstances entourant l'accident du vol 111.

Il s'agit du deuxième avis publié par le Bureau au cours de l'enquête. Le Bureau a également formulé à deux reprises des recommandations de sécurité provisoires. Les premières recommandations portaient sur les systèmes d'alimentation utilisés pour les enregistreurs de bord, sur l'introduction de CVR ayant une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures et sur l'alimentation électrique indépendante des CVR pour qu'ils continuent de fonctionner pendant 10 minutes après une panne de courant. La seconde série de recommandations traitait du risque inhérent à l'utilisation de matelas d'isolation thermique et acoustique de Mylar métallisé, notre enquête ayant révélé que le Mylar de l'enveloppe des matelas d'isolation est inflammable et peut alimenter un incendie. Tous les avis de sécurité et toutes les recommandations ont donné lieu à des mesures de sécurité de la part des organismes de réglementation et de l'industrie.

Cela dit, qu'en est-il des parents et des proches des 229 personnes qui ont péri cette nuit-là, eux dont la vie a été bouleversée à jamais? Dans quoi peuvent-ils chercher consolation? Il s'agit d'un aspect de l'enquête sur l'accident que le grand public ignore : voir à ce que les survivants, les familles et les proches des victimes soient traités avec dignité et respect.

Chaque fois que se produit un accident majeur au Canada, le processus d'intervention prévoit un aspect on ne peut plus primordial : s'assurer que les survivants, les familles et les proches des victimes ont accès aux services dont ils ont besoin dans des circonstances aussi tragiques.

Dans les heures qui ont suivi ce terrible accident, les sociétés Swissair et Delta, qui assuraient le transport des passagers à bord de l'avion en vertu d'un accord de partage des codes de réservation, mettaient en oeuvre les plans d'action nécessaires. Ces plans sont prévus dans le cadre du Family Assistance Program des États-Unis qui exige que tous les transporteurs aériens américains et étrangers exerçant des activités aux États-Unis établissent un plan en cas d'accident majeur. Cette exigence n'existe pas au Canada à l'heure actuelle, mais qu'à cela ne tienne, des mesures ont déjà été prises pour la mise en place de programmes d'assistance humanitaire advenant un accident de transport majeur au sein du réseau de compétence fédérale.

À la suite d'un accident majeur comme celui du vol 111 de Swissair, il faut prêter assistance aux parents et aux proches des victimes. À qui doivent-ils s'adresser? Pour le moment, des organismes fédéraux, provinciaux et municipaux se regroupent pour faire face à la situation. Permettez-moi de préciser ici que lors de l'accident du vol 111 de Swissair, cette façon de procéder a donné des résultats très satisfaisants. Forts de notre expérience et de celle des États-Unis, nous voulons maintenant mettre sur pied un programme qui répond aux besoins du Canada. Dans des circonstances aussi tragiques, les familles et les proches des victimes doivent pouvoir compter sur les services d'intervenants afin d'obtenir des renseignements et du soutien dans le cadre d'un programme conçu pour venir en aide aux personnes éprouvées.

Le problème n'est pas propre au Canada; l'OACI a demandé à ses états membres d'élaborer des programmes d'aide aux familles, et la Commission européenne de l'aviation civile se réunira cet automne pour examiner la nécessité de tels programmes en Europe. Au Canada, nous nous penchons sur la possibilité d'élargir ce type de programme pour qu'il s'applique à tous les modes de transport de compétence fédérale.

L'accident du vol 111 de Swissair a fait ressortir la nécessité d'efforts considérables pour fournir de l'information aux familles et proches des victimes, non seulement dans les heures et les jours qui suivent l'accident, mais aussi afin de les tenir au courant tout au long de l'enquête.

En m'intéressant de plus près au déroulement des enquêtes sur les accidents de transport, j'ai été à même de constater l'importance de ces enquêtes, non seulement au Canada mais aussi à l'échelle mondiale. Les problèmes de sécurité que le BST relève au sein du réseau de transport se retrouvent également ailleurs dans le monde, et inversement, d'où la très grande nécessité de partager l'information.

Il y a quelques années, notre bureau et quatre autres bureaux d'enquête indépendants se sont regroupés au sein de la International Transportation Safety Association ou l'ITSA. Le but de cette démarche? Échanger de l'information sur les conclusions des enquêtes et des études de sécurité, sur les recommandations, les données sur les accidents et la méthodologie d'enquête. À l'heure actuelle, neuf pays en font partie : le Canada, les États-Unis, les Pays-Bas, la Suède, la Finlande, l'Inde, la Nouvelle-Zélande, la Grande-Bretagne et la Communauté des États indépendants (Russie), et j'ai appris que d'autres s'y joindront bientôt.

Le nombre de bureaux d'enquête indépendants augmente au fur et à mesure que des pays constatent les avantages de ces organismes. De fait, des bureaux d'enquête sur les accidents du monde entier nous téléphonent ou nous rendent visite pour en savoir davantage sur notre mode de fonctionnement au Canada et sur notre législation. Par exemple, le mois dernier, nous avons accueilli une délégation asiatique qui est en train d'établir son propre bureau indépendant d'enquête sur les accidents et qui voulait en savoir plus sur notre organisme.

Bon nombre de bureaux indépendants à travers le monde s'inspirent de notre loi habilitante, soit la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports. Nous pouvons certes nous enorgueillir de cette réalisation qui remonte à 1989.

Très peu de politiciens se voient confier la direction d'un organisme qu'ils ont créé. J'ai la chance inouïe de travailler avec des professionnels chevronnés et dévoués, grâce auxquels notre législation a produit les résultats escomptés. Ces personnes commandent le respect du monde entier, grâce à leur travail incessant dans l'analyse indépendante et objective des problèmes de sécurité et à leurs efforts soutenus pour promouvoir la sécurité des transports. Sachez que ces professionnels continueront de collaborer avec l'industrie et avec les organismes internationaux, sans pour autant compromettre leur indépendance ou leur objectivité, pour que le réseau de transport soit le plus sûr possible tant pour les Canadiens que pour les voyageurs un peu partout dans le monde.

Et bien voilà. Le moment est maintenant venu de se détendre et de profiter de cette fameuse hospitalité terre-neuvienne.

Merci.