Discours

L'évolution « à la canadienne »

Introduction

Ce document repose sur le principe que du point de vue de l'enquêteur, l'exploitant, l'organisme de réglementation et l'enquêteur peuvent tous agir et s'acquitter de leurs mandats respectifs sans nuire au travail de l'autre. Il s'agit d'un document à caractère historique avec des exemples à l'appui pour montrer l'évolution des échanges ainsi que les relations entre les divers éléments. Il démontre que les échanges peuvent être positifs. Il démontre également que si l'on veut entretenir des relations efficaces, il faut faire très attention.

Texte

D'après ce que nous avons constaté, l'exploitant exerce ses activités dans les limites établies par l'organisme de réglementation et, dans des circonstances normales, l'enquêteur n'est pas habilité à intervenir. De fait, l'enquêteur entre en scène uniquement lorsque le système de sécurité présente une défaillance, c'est-à-dire lorsqu'il y a un accident ou un incident. L'enquêteur doit alors analyser ce problème. Immédiatement après l'accident, l'exploitant et l'organisme de réglementation sont très occupés; en plus de s'occuper de l'accident comme tel, ils doivent également s'occuper des demandes des médias et, dans bien des cas, des familles des victimes. Habituellement, les activités de l'exploitant diminuent. La confiance que le public accordait à l'organisme de réglementation diminue également. Les demandes d'indemnités à elles seules peuvent nuire au gouvernement et entraîner la fermeture d'une entreprise. C'est dans ce milieu très tendu que l'enquêteur est appelé à travailler. Le fait de devoir traiter avec un enquêteur après un accident d'aviation est une situation inhabituelle pour l'exploitant, et même pour l'organisme de réglementation.

À titre d'enquêteur nous devons présumer que le transporteur aérien et l'organisme de réglementation comptent des employés hautement motivés, compétents et honnêtes qui ont leur travail à coeur. Comme toute personne qui doit faire un travail minutieux et exhaustif, le transporteur et l'organisme de réglementation sont quelque peu mal à l'aise lorsque leurs erreurs et leurs fautes sont analysées sur la place publique. Ils sont également très sensibles à la critique, qu'elle soit explicite ou non. C'est pourquoi lorsque nous formulons nos constatations ou encore lorsque nous mentionnons les lacunes que nous avons relevées, nous devons le faire uniquement avec l'insistance nécessaire pour provoquer un changement dans les pratiques ou les comportements, afin d'éliminer ou de réduire les problèmes de sécurité cernés. Dans nos rapports d'enquête, nous nous efforçons également de faire état de toutes les mesures correctives prises avant la publication du rapport d'enquête final. Nous faisons cela pour deux raisons : pour amenuiser l'attitude défensive que l'organisme de réglementation et le transporteur adoptent dans leurs réponses et pour inciter ceux-ci à prendre rapidement des mesures pour régler le problème de sécurité. Par ailleurs, cela a pour effet d'éliminer rapidement les risques liés au réseau de transport et d'éviter la critique à laquelle le rapport d'enquête expose l'exploitant ou l'organisme de réglementation. Les hypothèses que nous formulons au sujet de l'exploitant et de l'organisme de réglementation, ainsi que les mesures qui en découlent forment en grande partie la base de nos échanges avec eux et donnent également le ton pour l'ensemble des relations que nous entretenons avec eux.

Règle générale, l'organisme de réglementation et le transporteur aérien possèdent les outils techniques et administratifs nécessaires pour analyser et corriger les problèmes de sécurité cernés. Toutefois, le gouvernement, qui agit selon les exigences du public, a décidé que les défaillances liées au réseau de transport devaient faire l'objet d'une analyse indépendante et objective. Par souci d'objectivité, l'enquête doit être menée par un bureau indépendant pour permettre d'éliminer ou, à tout le moins, d'apaiser les craintes du public. Le public craint que le transporteur aérien ou l'organisme de réglementation néglige des questions de sécurité qui pourraient avoir des répercussions négatives sur eux.

Le public s'intéresse énormément aux accidents qui causent un grand nombre de pertes de vie ou des dommages importants à la propriété ou à l'environnement. Cet intérêt a augmenté considérablement au cours des 15 à 20 dernières années. On croit que cette tendance va se poursuivre. Le nombre de représentants des médias et les demandes des médias ont des répercussions importantes sur le comportement de l'enquêteur au cours des premières journées de l'enquête. Depuis un certain temps, les ministres concernés se rendent fréquemment sur les lieux de l'accident. Et les chefs de gouvernement font la même chose quand il s'agit d'un gros accident. Ces accidents nécessitent l'intervention de nombreux organismes, et chaque organisme a ou prétend qu'il a un rôle à jouer dans l'enquête. L'expérience nous a appris que plusieurs organismes estiment qu'ils sont responsables de l'enquête après l'accident. Dans un sens, ils n'ont pas tort. Leurs mandats différents et parfois contradictoires les amènent à afficher une attitude compétitive, voire agressive. Les accidents majeurs, quel que soit le mode, sont rares et les personnes qui sont appelées à y jouer un rôle ont un rôle différent à jouer selon l'accident. Dans le cas des personnes qui sont obligées d'être impliquées ou qui le souhaitent, il n'existe bien souvent aucune entente établie leur permettant d'exercer leurs activités sur les lieux d'un accident. Ce sont les accidents d'aviation qui suscitent le plus d'attention, exception faite des accidents qui causent ou sont susceptibles de causer un rayonnement nucléaire. Les accidents d'aviation surviennent assez fréquemment pour justifier une certaine forme de planification; toutefois, les accidents d'aviation surviennent habituellement à des endroits inusités. Même si les groupes intéressés varient d'une situation à l'autre, il existe un groupe qui dispose de modalités de travail établies. Ce groupe comprend le transporteur aérien, l'organisme de réglementation, l'enquêteur, l'avionneur, le fabricant, le corps policier, le coroner et les services d'urgence. Les modalités établies n'englobent jamais toutes les éventualités liées à la conduite d'une enquête majeure mais on peut habituellement élaborer des mesures complémentaires durant la période d'accalmie qui existe entre les accidents et ainsi « normaliser » suffisamment les échanges pour pouvoir s'occuper des imprévus qui se présentent au moment de l'accident.

Les échanges avec l'exploitant, l'organisme de réglementation et l'enquêteur sont soumis à de nombreux facteurs externes à la suite d'un accident. Pour examiner les échanges entre ces parties, j'ai jugé bon de ne pas accorder beaucoup d'attention aux autres facteurs inhérents à la dynamique de l'enquête sur un accident. Cette approche s'apparente à celle d'un économiste qui pourrait avoir à se prononcer sur les répercussions de l'éducation sur la productivité de la main-d'oeuvre. Ce point peut être défini assez clairement, si l'on parvient à bien l'isoler, mais il est difficile à cerner si d'autres facteurs économiques interviennent. De même, les échanges avec l'exploitant, avec l'organisme de réglementation et avec l'enquêteur sont plus faciles à définir lorsqu'ils sont isolés des nombreux autres facteurs susceptibles de modifier, voire de dépasser les conséquences qu'ils engendrent. Le résultat permet de nous orienter dans une direction, mais en raison des nombreux facteurs interdépendants, il nous est impossible de produire un vecteur fiable.

Question de simplifier les choses, après avoir ramené les échanges à trois organismes, je me pencherai sur les échanges qui concernent surtout l'enquêteur, c'est-à-dire les échanges entre l'enquêteur et l'organisme de réglementation, ceux entre l'enquêteur et l'exploitant, et ceux entre l'enquêteur et les deux autres groupes. Les points mentionnés dans ce document ne regroupent pas de façon systématique tous les échanges; je les ai plutôt pris dans leur ensemble quand c'était possible, avec des exemples à l'appui. Je ne parlerai pas uniquement des échanges entre l'exploitant et l'organisme de réglementation. Dans ce document, sauf indication contraire, qui dit exploitant dit transporteur aérien, ce qui nous permet d'aborder des responsabilitéés et des relations bien précises.

Je vais me contenter d'énoncer brièvement les objectifs des trois organismes. Règle générale, l'objectif de l'exploitant aérien est d'assurer le transport rapide et dans les délais établis des passagers et des marchandises, ce qui est la condition de réussite essentielle pour une entreprise commerciale. Pour sa part, l'organisme de réglementation doit prendre les mesures nécessaires pour que les exploitants puissent exercer des activités commerciales de transport de passagers et de marchandises et puissent établir des normes et vérifier si ces normes sont respectées en vue d'assurer la sécurité des activités commerciales en question. L'enquêteur est mandaté pour produire une analyse objective et compétente des lacunes en matière de sécurité et ce, dans les délais établis.

Du point de vue organisationnel, l'exploitant, l'organisme de réglementation et l'enquêteur peuvent faire partie d'une seule et même entité et être tout à fait indépendants l'un de l'autre. Dans la plupart des cas, toutefois, ils se situent quelque part entre ces deux extrêmes et les pressions du public se font de plus en plus fortes pour que ce caractère d'indépendance s'accentue. L'organisme de réglementation lui-même est soumis à des pressions internes voulant qu'ils voient à ce que la « famille », c'est-à-dire l'exploitant, l'organisme de réglementation et l'enquêteur, continue de vivre en harmonie. Dans l'Annexe 13 de l'OACI, on retrouve un énoncé qui établit l'indépendance de l'enquêteur par rapport à l'organisme de réglementation. Aucun État n'a soumis de vues divergentes à ce sujet ni concernant l'objectif des enquêtes sur la sécurité aérienne. L'OACI stipule que l'enquête sur un accident ou un incident a pour objectif fondamental la prévention de futurs accidents et incidents et que cette activité ne vise nullement à la détermination des fautes ou des responsabilitéés. Toutefois, l'application de ce principe varie considérablement d'un État signataire à l'autre, et un nombre étonnant d'États n'ont pas signé la convention. Plus l'enquêteur est indépendant, plus il est facile de faire des échanges clairement et d'une manière cohérente avec l'organisme de réglementation et l'exploitant.

Comment sommes-nous arrivés où nous en sommes aujourd'hui? Et bien, pendant de nombreuses années, les enquêtes sur les accidents de transport au Canada ont été menées de façon professionnelle et efficiente par les divers organismes de réglementation de transport. À la longue, le public a commencé à constater, surtout dans le milieu aéronautique, que l'organisme de réglementation (le ministère des Transports) établissait les normes de sécurité applicables à l'industrie, exploitait des éléments du réseau de transport comme les aéroports et le contrôle de la circulation aérienne, délivrait les licences aux transporteurs et aux équipages et appliquait la loi. Par ailleurs, le ministère analysait les lacunes en matière de sécurité relevées dans l'industrie où sa présence était envahissante. Le public a commencé à mettre en doute le système puis il s'est mis à demander des réformes. Des responsables du ministère des Transports ont affirmé haut et fort qu'ils connaissaient mieux l'industrie que quiconque et qu'ils étaient à la fois compétents et objectifs. Je crois que cela décrit assez bien la situation. Toutefois, le mécontentement grandissait et comme on peut s'y attendre, de nombreuses études ont été faites, certaines par des responsables du ministère et d'autres par des personnes de l'extérieur.

Deux camps s'affrontaient. Dans un camp, on retrouvait ceux qui, de plus en plus nombreux, estimaient que le transporteur aérien le plus important au pays ne devrait plus être une société d'État placée sous la responsabilitéé du ministre des Transports mais plutôt être cédée à des intérêts privés pour donner des résultats plus satisfaisants. L'autre camp estimait qu'il y avait un conflit d'intérêt du fait que l'organisme de réglementation exploitait en grande partie le réseau de transport aérien et en analysait les défaillances. Ceux qui oeuvraient au sein du ministère voyaient surtout les avantages du statu quo tandis que les personnes de l'extérieur exigeaient de plus en plus qu'il y ait des changements, et non pas seulement dans le secteur aéronautique. Beaucoup ont reconnu que les responsables étaient compétents et objectifs en général mais ils craignaient que cette objectivité ne soit pas toujours présente, surtout lorsque les enjeux étaient importants. Ainsi, au milieu des années 70, la fonction d'enquête sur la sécurité des transports était assumée par des bureaux qui relevaient de l'organisme de réglementation. Des tentatives avaient été faites pour séparer cette fonction des autres fonctions du ministère mais, de toute évidence, elle faisait toujours partie de l'organisme de réglementation. Le public demandait de plus en plus souvent que les choses changent à ce niveau, mais la demande n'était pas écrasante. Le gouvernement a alors introduit un projet de loi visant la création d'un poste de commissaire indépendant d'enquête sur les accidents de transport. Ce commissaire aurait pour mandat d'enquêter sur les accidents mortels dans les modes de transport aérien, maritime et ferroviaire ainsi que sur certains accidents non mortels présentant un intérêt particulier. À cette époque, la société évaluait l'importance d'un accident en termes de pertes de vie, et c'était ce qui justifiait principalement la tenue d'une enquête. En général, on se concentrait sur la cause de l'accident. La plupart des parties concernées ne s'étaient pas encore penchées sur l'importance des problèmes de sécurité sous-jacents.

À la fin des années 70, les enquêteurs et les rédacteurs de loi avaient réalisé d'importants progrès dans le processus de réflexion sur les enquêtes sur les accidents. On reconnaissait qu'on ne pouvait probablement pas déterminer la cause d'un accident de transport avec toute la rigueur scientifique voulue. De plus, comme la détermination de la cause se traduisait souvent par la détermination des fautes, il était préférable de l'exclure des responsabilitéés de l'enquêteur. En outre, ce qui n'aidait en rien, le public s'attendait à ce que l'enquêteur révèle la cause de l'accident dans le rapport d'enquête. Dans cet ordre d'idées, le commissaire aurait à formuler des constatations sur les causes de l'accident. En d'autres mots, le commissaire devrait discuter des constatations qui semblaient reliées à la cause de l'accident et ne serait pas tenu d'indiquer la cause ou la cause probable, comme cela était le cas auparavant. Le gouvernement voulait également que les lacunes en matière de sécurité soient cernées à l'échelle du réseau. Dans certains cas, cela mettrait l'accent, non plus sur les circonstances de l'accident, mais plutôt sur les problèmes liés au réseau découverts lors de l'enquête et, chose plus importante, sur des problèmes de sécurité n'ayant peut-être pas de lien avec la cause. D'après ce que j'ai pu comprendre, il s'agissait de la première tentative d'intégrer dans la législation l'objectif explicite des enquêtes qui était de découvrir les problèmes de sécurité dans les transports. Ce projet de loi a rendu le dernier soupir à la fin de la législature. Il a toutefois réussi à soulever l'idée que l'enquêteur pourrait être à la fois indépendant et titulaire d'un mandat élargi. Ces possibilités n'ont pas été sans soulever d'inquiétudes au sein de l'organisme de réglementation et ont rendu les échanges plus difficiles entre l'organisme de réglementation et l'enquêteur, ces deux éléments faisant toujours partie du ministère des Transports.

Le débat sur la cause et l'aboutissement du débat ont également eu un effet important sur les échanges de l'enquêteur avec l'exploitant, avec l'organisme de réglementation et avec le public. En délaissant la cause, l'enquêteur était à même d'axer l'enquête sur la détermination des lacunes ou des dangers; la discussion pouvait porter sur les éléments à changer et non plus sur la détermination des fautes (c'est-à-dire les mesures qui avaient été prises et celles qui n'avaient pas été prises). Grâce à ce changement, l'organisme de réglementation s'est vu accordé une plus grande discrétion dans le traitement des questions et, en l'absence d'une cause explicite, l'organisme de réglementation se sentait moins obligé de se défendre. Par ailleurs, mandater l'enquêteur pour formuler des observations au sujet des problèmes de sécurité relevés dans le cadre de l'enquête signifiait qu'il fallait élargir le mandat de l'enquêteur. Dans ce nouveau contexte, il n'était pas nécessaire qu'une lacune ait causé un accident pour justifier l'examen public de la situation ni pour justifier l'intervention de l'organisme de réglementation. Une nouvelle forme d'échange voyait le jour, ce qui, selon l'organisme de réglementation, n'était guère souhaitable. En effet, pour l'organisme de réglementation, l'enquêteur marchait sur de nouvelles plates-bandes. Ce dernier, pour sa part, devait s'assurer de ne pas outrepasser son mandat d'enquête pour devenir un nouveau palier d'inspection ou d'application des règlements.

Un événement important a poussé le gouvernement à ressusciter le projet de loi visant la création du poste de commissaire d'enquête sur les accidents de transport. Des événements de cette nature permettent aux gouvernements d'adopter une législation qui n'aurait pas reçu un appui suffisant du public pour avoir la priorité absolue dans leur programme législatif. L'événement en question est l'accident d'aviation survenu en février 1978 dans l'Ouest canadien. Un Boeing 737 atterrissait par visibilité réduite à un aéroport non contrôlé situé en région montagneuse. Peu après le toucher des roues, les pilotes ont observé un véhicule de déneigement droit devant sur la piste. Ils ont voulu faire une remise des gaz, mais ils ont perdu la maîtrise de l'avion qui s'est écrasé en bordure de la piste. L'accident a fait un grand nombre de morts et de blessés graves. Peu après le début de l'enquête, les enquêteurs ont été accusés d'incompétence et de destruction d'éléments de preuve. La réaction du public ne s'est pas fait attendre et d'autres questions liées à la sécurité aérienne ont été soulevées et examinées, tant et si bien que le gouvernement a confié à un juge le soin de mener une enquête sur la sécurité aérienne au Canada. Cette enquête de premier plan a duré plus de deux ans. Le premier rapport est paru à la fin de 1981. Il traitait des enquêtes sur les accidents d'aviation. L'enquête, avec preuves à l'appui, avait permis de déceler des cas où des cadres supérieurs du ministère des Transports avaient tenté d'exercer une influence sur les enquêteurs et sur leur travail. Le juge avait donc tous les éléments nécessaires pour recommander la création d'un organisme fédéral indépendant mandaté pour mener des enquêtes sur les accidents et les incidents d'aviation.

Le gouvernement était prêt et il a procédé à la rédaction de la nouvelle législation. C'est ainsi que le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA) a vu le jour, et en 1984, il commençait ses activités en tant qu'organisme indépendant, fort d'un mandat à la fois novateur et global en matière de sécurité et d'enquête sur les accidents. Le BCSA avait pour mission de conduire des enquêtes indépendantes sur les accidents, les incidents et les dangers liés à l'exploitation des aéronefs. Il avait également pour mission de formuler des constatations, de cerner les lacunes en matière de sécurité et d'élaborer des recommandations pour éliminer ou réduire ces lacunes. Une chose était claire : le nouvel organisme n'était pas mandaté pour déterminer les fautes ou les responsabilitéés. En somme, cette mission découlait des responsabilitéé de l'organisme de réglementation compétent et spécialisé en la matière. De toute évidence, certains échanges s'avéraient nécessaires, et des relations avaient besoin d'être renouées et d'autres devaient être établies. C'est à ce moment-là que notre apprentissage a vraiment commencé. C'est à ce moment-là que nous avons commis la plupart de nos erreurs. C'est également à ce moment-là que nous avons failli échouer. Et c'est à ce moment-là que ce sont dégagés les enseignements les plus utiles qui ont donné lieu aux relations positives, professionnelles, indépendantes et commerciales dont nous jouissons aujourd'hui. Ces relations font l'objet de pressions constantes et il faut y consacrer beaucoup de temps si on veut les entretenir. C'est également à ce moment-là que nous avons compris les enseignements qui se dégageaient de tout cela et qui ont permis une transition en douceur vers le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et la sécurité des transports (BST). Ce nouvel organisme a vu le jour en 1990. Pour le créer, on s'est inspiré des principes d'enquête sur la sécurité aérienne et on les a appliqués au transport maritime, ferroviaire et par pipeline.

Les erreurs que nous avons commises sont celles d'un organisme qui en était à ses premiers balbutiements. Nous avons vraiment sous-estimé la difficulté d'introduire un nouveau concept d'enquête sur la sécurité. Pour vraiment saisir cette difficulté, il nous faut retourner au 15e siècle, à l'époque où Machiavel tenta d'introduire une nouvelle doctrine, et même au 16e siècle, où Copernic élabora une nouvelle théorie des mouvements planétaires, alors que ces nouvelles notions, même quand elles étaient énoncées clairement, n'en demeuraient pas moins difficiles à accepter. L'énoncé de la nouvelle notion d'enquête sur la sécurité était clair pour nous. Il s'agissait d'un petit changement administratif qui ne poserait aucun problème grave. Cependant, nous n'avons pas bien compris les répercussions du changement sur les personnes compétentes et spécialisées, qui de plus n'en voyaient pas la nécessité. Nous avons sous-estimé la sensibilité de ceux dont nous allions analyser les actions. Pour nous, le changement législatif et sa justification suffiraient à rallier tout le monde avec enthousiasme. Nous n'avions pas bien compris toute l'importance que l'organisme de réglementation accordait à la vieille méthode et ses convictions à cet égard. Nous n'avions pas compris qu'en lui retirant certaines fonctions, nous le froisserions. Nous n'avions pas songé à rassembler les opposants au changement et ceux dont le changement empoisonnerait l'existence. Nous n'avions pas prévu que nos relations avec les exploitants et l'organisme de réglementation changeraient. Nous avons bel et bien sous-estimé le travail qui nous attendait pour faire du BST un organisme connu et compris. Le changement législatif s'est opéré, nos bureaux ont été déménagés, notre papier à en-tête a fait peau neuve, et tout le tralala, mais tout cela est passé presque inaperçu. Pour un grand nombre de ceux qui avaient été témoins du changement, il existait toujours des liens avec l'organisme de réglementation. Ces liens n'étaient tout simplement pas évidents. Nous avions surestimé notre capacité d'opérer un changement grâce à nos rapports d'enquête et à nos recommandations. Pour nous, une fois que le BST aurait formulé des recommandations en matière de sécurité, tous voudraient les adopter et corriger la situation. Nous ne nous attendions guère à ce que nos recommandations ne soient pas pratiques, comme on nous l'a reproché, ni qu'elles ne soient pas suffisamment prioritaires pour être mises en oeuvre, malgré leur caractère raisonnable. Nous avions sous-estimé le pouvoir des parties visées par nos recommandations qui, tout en acceptant ces recommandations, ne faisaient à peu près rien pour corriger le problème de sécurité. Nous avons fait de grands efforts pour gérer les échanges entre nous et l'organisme de réglementation et le transporteur aérien, mais nous ne les comprenions pas assez bien pour les gérer d'une manière très efficace.

La plupart des bureaux et commissions gouvernementales indépendants ont une fonction juridictionnelle et déterminent les droits et libertés des personnes ou exercent une influence à cet égard. Ils vous autorisent à immigrer ou non, vous accordent ou non le statut de réfugié, déterminent votre admissibilité à la retraite, établissent si vous avez fait l'objet d'un renvoi justifié par votre employeur, déterminent si l'on doit vous libérer de prison. Pour les bureaux d'enquête sur les accidents, les choses sont différentes. Leurs décisions ne portent pas sur des droits et des privilèges ni sur ce qu'il faut faire. Leurs activités consistent, règle générale, à déterminer et à valider des problèmes de sécurité et à recommander que ces problèmes soient corrigés.

Parfois, l'efficience administrative et l'équité peuvent être réalisées en soustrayant certaines fonctions à l'ingérence politique directe. Selon moi, l'équité et la confiance du public justifient à elles seules la création d'un bureau d'enquête indépendant sur les accidents de transport et la sécurité des transports. L'efficience administrative, bien que toujours souhaitable, ne suffit pas à justifier la création d'un organisme indépendant non élu, mandaté pour exercer des fonctions gouvernementales. En d'autres termes, notre bureau d'enquête sur les accidents de transport et la sécurité des transports n'a pas une fonction juridictionnelle, mais bel et bien une fonction administrative. À ce titre, il ne détermine pas les droits ni les obligations des personnes. Sa fonction administrative, plutôt que juridictionnelle, définit certains de ses échanges. Le présent document s'intéresse aux échanges avec l'exploitant et avec l'organisme de réglementation.

Pour encourager ceux qui fournissent des renseignements à l'enquêteur, c'est-à-dire pour les inciter à se manifester rapidement et ouvertement, il est nécessaire d'avoir en place une politique relative aux fuites pour empêcher l'information de parvenir à l'organisme de réglementation. Une telle politique a été jugée si importante pour la publication rapide des données de sécurité qu'elle a été incluse dans la loi. Cela dit, il arrive qu'elle mette à rude épreuve les relations avec l'organisme de réglementation. Toutefois, ce dernier doit reconnaître qu'au Canada, à tout le moins, la notion d'intérêt public accorde préséance à l'enquêteur, par rapport à l'organisme de réglementation, au chapitre de la collecte des données. Cela signifie que l'enquêteur peut interroger un témoin, non assermenté en général, en ayant l'assurance que l'information fournie par le témoin ne sera pas divulguée à l'extérieur du bureau d'enquête. Si l'organisme de réglementation veut obtenir des renseignements de ce témoin, il doit mener sa propre entrevue dans le cadre de la réglementation. Il arrive fréquemment que l'organisme de réglementation a l'impression que l'enquêteur ne divulgue pas toute l'information, ce qui est vrai. Ce facteur envenime les relations entre l'enquêteur et l'organisme de réglementation, c'est pourquoi la confiance du public et le caractère d'indépendance sont nécessaires.

Dans ce contexte d'indépendance, qu'entend-on par échanges? La notion d'indépendance peut être définie de bien des façons et on ne peut probablement pas l'exprimer de façon universelle, même dans un contexte aussi restreint que celui des enquêtes sur les accidents de transport. Une chose est certaine toutefois : l'indépendance d'un bureau d'enquête sur les accidents n'est pas absolue. L'autorité législative peut, si elle le désire, modifier le mandat du bureau, voire l'éliminer si on l'y pousse. Certes, les bureaux d'enquête peuvent être créés en vertu d'une loi et être qualifiés d'indépendants, et les membres peuvent être nommés avec garantie d'indépendance et d'une période d'affectation déterminée, mais le législateur peut mettre un terme à cet arrangement en tout temps. Dans notre cas, il s'agit du Parlement. Ce que le Parlement a créé, il peut le dissoudre, et s'il jouit de l'appui du public, cela peut se faire non pas pour des raisons de commodité mais avec l'appui des deux chambres du Parlement. Le processus de remplacement d'un bureau d'enquête est complexe et le parcours peut être semé d'embûches, mais le Parlement peut enclencher ce processus si le besoin se fait sentir. Malgré leur indépendance, les bureaux d'enquête n'échappent pas à la volonté du Parlement. S'ils commettent une faute grave, ils devront rendre compte de leurs actes. Le Parlement délègue certaines responsabilitéés gouvernementales aux bureaux d'enquête, mais il peut redevenir maître de la situation. Nous n'avons aucun lien de dépendance avec le Parlement mais ce dernier s'est gardé une certaine marge de manoeuvre. Cette réalité impose une discipline au bureau d'enquête dans ses échanges avec les autres.

L'indépendance a des limites et elle exerce une très grande influence sur les échanges. Que doivent faire les bureaux pour agir sans outrepasser les limites de leur indépendance? En général, ils doivent s'acquitter de leur mission, ils doivent appliquer des normes convenables, tant sur le plan opérationnel qu'éthique, ils doivent développer l'aspect humain de leur organisme, ils doivent établir et entretenir de bonnes relations; et ils doivent être prêts à gérer des crises.

Les bureaux qui ne s'acquittent pas de leur mission s'exposent à ce que d'autres, les ministères en général (surtout l'organisme de réglementation), commencent à s'acquitter de certaines des fonctions du bureau. Une fois ce processus enclenché, il est très difficile d'y mettre un terme. Il arrive souvent que l'organisme de réglementation reprenne la fonction pour laquelle le bureau d'enquête avait été mis sur pied. Lorsque l'organisme de réglementation et l'enquêteur relèvent du même ministre, il est pratiquement impossible pour l'enquêteur de garder à distance les cadres supérieurs du ministère et le personnel du ministre, ces deux éléments ayant tendance à concentrer leurs efforts sur les besoins de l'organisme de réglementation qui a prépondérance. Par contre, il incombe au bureau de faire tout en son pouvoir pour qu'il soit pratiquement impossible à ces éléments d'intervenir dans leurs échanges. Quant aux questions nécessitant l'approbation ministérielle, le ministre consulte les personnes responsables, surtout les responsables de la réglementation, au sujet des propositions de l'enquêteur pour l'obtention de financement, etc. Ce point nécessite une attention de tous les instants, et pour que les échanges soient appropriés, la vigilance des supérieurs de l'enquêteur et des dirigeants de l'organisme de réglementation est nécessaire.

Si l'enquêteur a besoin de ressources pour exécuter son mandat, il doit trouver une façon de les obtenir. À quoi sert un organisme qui ne peut pas s'acquitter de ses fonctions faute de ressources? Même s'il doit faire concurrence à un organisme de réglementation qui relève du même ministre que lui, l'enquêteur doit se faire entendre. Au besoin, il est préférable de démissionner pour des raisons de principe plutôt que de continuer à travailler dans des circonstances qui mènent droit à l'échec.

Outrepasser son mandat pour un enquêteur est également dangereux. Règle générale, l'organisme de réglementation dispose de ressources beaucoup plus importantes que l'enquêteur et il n'hésitera pas à livrer bataille au bureau d'enquête qui veut outrepasser ses limites. Le bureau d'enquête doit également revoir assez fréquemment sa mission ou sa raison d'être. Il arrive souvent que des ajustements et des améliorations s'avèrent nécessaires, sans modification législative, pour s'assurer que le bureau fait son travail convenablement. À l'occasion, une modification législative sera nécessaire, et il faudra faire affaire avec des organismes plus importants pour y arriver, ce qui peut prendre plusieurs années.

Établir et appliquer des normes convenables, voilà probablement l'élément le plus important pour assurer des échanges qui garantiront l'indépendance du bureau d'enquête. Cela s'entend des normes opérationnelles liées au processus et à la procédure, et des normes d'éthique du bureau. Les normes opérationnelles doivent garantir la compétence et l'équité à ceux visés par le travail du bureau. Il faut examiner continuellement les procédures connexes pour s'assurer qu'elles n'adoptent pas le caractère complexe des tribunaux. Selon moi, ce sont les normes d'éthique qui définissent un bureau. Pour maintenir son indépendance, le bureau doit adopter des normes rigoureuses et agir avec prudence et probité. Toute lacune au chapitre de l'équité, tout signe, si petit soit-il, de dépenses extravagantes, tout ce qui peut remettre en question l'objectivité du bureau, causera des dommages graves et à long terme. Et pas seulement à la personne touchée, mais au bureau et, dans une moindre mesure, aux organismes similaires. Les membres nommés et le personnel exécutif doivent prêcher par l'exemple et afficher un comportement irréprochable. Si l'on s'éloigne de ces normes rigoureuses, on s'expose à l'ingérence politique et à des modifications législatives qui sont susceptibles de limiter le pouvoir discrétionnaire dont jouit le bureau d'enquête. De tels écarts de conduite nuisent au caractère d'indépendance du bureau, et l'indépendance du bureau est un élément vital pour entretenir la confiance du public et avoir des échanges efficaces avec les exploitants et l'organisme de réglementation.

Ce sont bien souvent les employés qui font la valeur des organismes de réglementation et des bureaux d'enquête. Nos budgets sont limités, tandis que les échelles salariales du gouvernement ne font généralement pas le poids lorsqu'il s'agit des habiletés, des compétences et de l'expérience dont nous avons besoin. Pour garder nos employés, nous devons faire appel à leur fierté de servir le public et à leur dévouement pour l'organisme. Nous oeuvrons dans un milieu où la technologie et la loi évoluent sans cesse. Nous devons faire en sorte que les employés que nous voulons garder reçoivent la formation nécessaire pour actualiser leurs connaissances. Les perspectives de promotion au sein du bureau se font rares et nombre de secteurs où nos employés peuvent être affectés font l'objet de coupures ou de conflits d'intérêts institutionnels. Sans personnel compétent et en nombre suffisant à notre disposition, nous ne pouvons pas nous acquitter de nos fonctions. Et si nous ne nous acquittons pas efficacement de nos fonctions, nous nous prêtons à l'ingérence politique et nous invitons les autres à assumer les activités pour lesquelles le législateur a créé le bureau. Cet élément nuit également à l'efficacité des échanges du bureau avec les autres.

Les porte-parole du bureau sont chargés d'établir de bonnes relations. Pour nombre d'entre nous, il faut surveiller nos relations avec les personnes que nous rencontrons dans le cadre de notre travail car ces relations peuvent remettre en question notre indépendance et notre objectivité. Combien de fois devons-nous renoncer à certaines civilités propres au secteur privé dans le seul but de ne pas tromper les attentes rigoureuses des Canadiens concernant l'indépendance du bureau? Nos échanges avec l'organisme de réglementation n'en deviennent que plus formels, ce qui crée des relations plutôt réservées entre l'organisme de réglementation et l'enquêteur. Nous devons faire très attention si nous voulons entretenir de bonnes relations. Si l'enquêteur a pour tâche principale d'analyser les lacunes de l'organisme de réglementation et de les rendre publiques, comment pouvons-nous espérer établir de bonnes relations? Les échanges avec l'exploitant font l'objet de pressions semblables, mais beaucoup moins souvent. On peut conclure que les échanges sont en général positifs et qu'ils le sont parce que les trois organismes accordent une très grande importance à la sécurité.

Le dernier facteur déterminant de l'indépendance est la gestion des crises. La plupart d'entre nous y seront confrontés à un moment donné. La longévité d'un organisme dépend du comportement de son personnel. Si vous arrivez à maîtriser la situation et à gérer la crise, vous pouvez vous attendre à être maître de la situation pendant un bon bout de temps. Si vous échouez, attendez-vous à ce que votre mandat soit restreint et même à ce que l'organisme soit remplacé. L'inégalité du combat que vous avez à livrer laisse le public tout à fait indifférent, au même titre que vos problèmes de ressources. Le public se préoccupe d'une seule chose : que vous arriviez à rester maître de la situation sans enfreindre les règles.

Examinons maintenant ce qui se passe quand on n'arrive pas à maintenir ses compétences, son objectivité et son indépendance. Je vais vous citer quelques cas où le public a manifesté son manque de confiance en cessant de croire que l'enquête était menée d'une manière indépendante et avec objectivité. Je vous ai déjà parlé de ce qui est arrivé au ministère des Transports après l'accident dans les montagnes de la Colombie-Britannique; c'est à la suite de ce problème que le Bureau canadien de la sécurité aérienne a été créé. Récemment, le gouvernement des Pays-Bas a eu de graves problèmes parce que le public a manifesté son manque de confiance lors de l'enquête sur l'accident de l'avion cargo Boeing 747 d'El Al en 1992 qui s'est écrasé sur un immeuble à appartements à Amsterdam. Le public ayant perdu confiance dans l'organisme, il ne croyait pas que l'organisme ferait une enquête de qualité et avec objectivité, et le Parlement a dû ouvrir une enquête publique. Mais même l'enquête du Parlement n'a pas réussi à rétablir la confiance du public. Selon la presse, pratiquement 60 % des électeurs des Pays-Bas à l'époque estimaient que l'enquête menée sur les circonstances entourant l'accident d'El Al n'avait pas réussi à dégager toute la vérité. On a signalé que plusieurs ministres seraient forcés de remettre leur démission et même que le gouvernement pourrait démissionner. Ce que fit le gouvernement, mais pour d'autres raisons, avant même d'avoir eu le temps d'examiner le rapport d'enquête et d'en avoir discuté. Même situation plusieurs années auparavant, un DC-10 d'Air New Zealand s'est écrasé sur le mont Erebus, dans le cadre d'un voyage touristique en Antarctique. L'accident a fait de nombreux morts, et l'on a remis en question la compétence du bureau d'enquête et l'objectivité entourant l'enquête. Le public ayant manifesté son manque de confiance, une enquête judiciaire a été ouverte. À ce moment-là, on ne se souciait plus du manque de compétence ou d'objectivité entourant l'enquête. Pendant plusieurs années, le secteur de la sécurité aérienne a vécu des bouleversements. Et c'est à ce moment-là qu'a été créée, entre autres, la Commission d'enquête de Nouvelle-Zélande sur les accidents de transport, un bureau multimodal d'enquête sur les accidents de transport.

Il faut tout faire pour que le public ne perde pas confiance dans l'indépendance et l'objectivité du bureau d'enquête d'un pays parce que cela a des répercussions très graves. Au Canada, dans le secteur des transports, nous avons développé deux niveaux d'indépendance pour les activités d'enquête. Tout d'abord, le Bureau est indépendant par rapport aux autres ministères. Chaque année, il dépose un rapport auprès du Parlement, par l'intermédiaire du président du Bureau du Conseil privé de la Reine, titre honorifique conféré à un ministre supérieur sans aucune responsabilitéé ministérielle. Cela signifie qu'il est tout à fait indépendant par rapport au ministère des Transports. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada recrute son propre avocat, qui est également indépendant par rapport au ministère de la Justice. En second lieu, et nous croyons qu'il s'agit là de quelque chose d'unique, les enquêteurs sont indépendants par rapport aux membres du Bureau. Les membres du Bureau peuvent leur donner des conseils mais uniquement dans le cadre des politiques qui sont publiées. Il s'agit de toute évidence de politiques très générales et non pas de procédures ou de techniques en soi. Chaque mode de transport a son propre directeur des enquêtes qui a le pouvoir exclusif de mener des enquêtes au sein du mode qu'il dirige. Les membres du Bureau et les membres du personnel forment deux groupes distincts, ce qui signifie que toute personne peut faire part de ses observations aux membres du Bureau au sujet d'une enquête et avoir le même statut qu'un enquêteur. Il faut pouvoir s'adresser à un bureau objectif, et l'objectivité du Bureau tient au fait que ce n'est pas lui qui a exigé la tenue de l'enquête et que les résultats de l'enquête ne représentent pas un enjeu pour lui, sauf qu'il doit s'assurer que l'enquête a été faite intégralement et avec objectivité. Le tout a une incidence sur les échanges avec l'organisme de réglementation et l'exploitant en ce sens qu'il leur est loisible de présenter des observations en toute confiance. Ce processus permet également de diminuer les tensions.

Nous devons faire notre travail de façon à permettre à nos bureaux d'enquête, par l'intermédiaire de nos membres et de nos employés, d'être perçus comme des bureaux d'enquête indépendants qui agissent dans l'intérêt du public. Les bureaux d'enquête doivent pouvoir échanger efficacement avec les autres, sinon les bureaux n'auront plus de raison d'être. Et quand un organisme gouvernemental n'a plus de raison d'être, le contribuable refuse de payer des impôts pour garder en place un tel organisme. Le budget accordé à cet organisme est alors réduit jusqu'à ce qu'il soit absorbé par d'autres organismes ou qu'il disparaisse tout simplement.