Communiqué

Le BST publie son rapport d’enquête sur la collision d’un aéronef avec un plan d’eau survenue en 2022 au lac Pluto (Québec)

Dorval (Québec), le 24 novembre 2023 — Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (A22Q0122) sur la perte de maîtrise et la collision avec un plan d’eau survenues en 2022 au lac Pluto (Québec).

Le 12 octobre 2022, un aéronef de Havilland DHC-3 Otter sur flotteurs exploité par True North Airways Inc. effectuait un vol selon les règles de vol à vue, avec un pilote à bord, entre l’hydroaérodrome de Mistissini (Québec) et le lac Pluto (Québec), où il devait livrer du fret et prendre des passagers. Vers 9 h 29, heure avancée de l'Est, pendant les manœuvres d’amerrissage sur le lac Pluto, l’aéronef a heurté le plan d’eau. Le pilote a été grièvement blessé et l’aéronef a subi des dommages importants.

L’enquête a permis de déterminer qu’en raison des indices visuels dans l’aire d’amerrissage qui étaient visibles par le pilote, de la proximité de l’aire d’amerrissage où attendaient des passagers et de la tendance naturelle à s’en tenir au plan dans des conditions changeantes, le pilote a continué l’approche même si la visibilité dans la zone était inférieure au minimum requis pour le vol selon les règles de vol à vue. En raison de la visibilité réduite, la charge de travail du pilote était élevée lors des manœuvres d’amerrissage, et son attention se portait principalement à l’extérieur de l’aéronef afin de garder l’aire d’amerrissage en vue. Par conséquent, une réduction de la vitesse anémométrique est passée inaperçue. Pendant le virage de l’aéronef de l’étape de base à l’étape finale, la charge alaire accrue, combinée à la vitesse anémométrique réduite, a entraîné un décrochage à une altitude trop basse pour permettre un rétablissement, et l’aéronef a heurté le plan d’eau.

L’aéronef était équipé d’un voyant d’avertissement de décrochage, mais non pas d’un système d’avertissement sonore de décrochage. Si les systèmes avertisseurs de décrochage des aéronefs ne fournissent pas plusieurs types d’alertes prévenant le pilote de l’imminence d’un décrochage, il y a un risque accru qu’un avertissement visuel de décrochage à lui seul ne soit pas assez saillant et passe inaperçu lorsque l’attention du pilote est concentrée à l’extérieur de l’aéronef ou pendant les périodes de forte charge de travail. 

La compagnie a pris quelques mesures de sécurité après l’événement. Entre autres, elle a modifié son manuel d’exploitation pour refléter plus fidèlement le Règlement de l’aviation canadien en ce qui concerne les limites météorologiques s’appliquant au vol selon les règles de vol à vue.

Voir la page d’enquête pour obtenir plus d’information.