Communiqué

Des lacunes au chapitre de la formation, des procédures d'exploitation et de la culture de sécurité de l'entreprise sont en cause dans l'accident fatal Aéropro

Gatineau (Québec) le 15 août 2012 – Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd'hui son rapport d'enquête (A10Q0098) sur l'écrasement d'un bimoteur Beech A100 King Air exploité par Aéropro qui a fait 7 morts, le 23 juin 2010 à Québec, rapport qui fait ressortir plusieurs facteurs ayant causé l'accident.

« Nous avons constaté de nombreuses lacunes au plan de la sécurité concernant la formation au pilotage, les procédures d'exploitation préconisées par l'entreprise, la documentation d'entretien des aéronefs et la culture de sécurité de l'entreprise, déclare André Turenne, l'enquêteur désigné. En outre, des inspections menées par Transports Canada (TC) avaient révélé des pratiques dangereuses, mais les mesures prises par la suite par TC pour garantir la conformité aux règlements n'ont pas été efficaces. Ainsi, ces pratiques dangereuses se sont poursuivies. »

L'avion avait décollé de l'aéroport de Québec avec ses moteurs réglés à puissance réduite – procédure établie par l'entreprise, mais non approuvée par le fabricant de l'avion. La performance de l'avion durant le décollage était donc inférieure à celle établie durant la certification de type pour cet avion. Quelques secondes seulement après le décollage, le personnel navigant a signalé une panne du moteur droit et a aussitôt annoncé son intention de faire demi-tour et d'atterrir. Mais les pales d'hélice du moteur droit n'ont pas été mises en drapeau (c'est-à-dire placées parallèlement à l'écoulement d'air après la panne de moteur), ce qui a causé une traînée aérodynamique excessive qui a nui à la capacité de l'avion de prendre de l'altitude et de maintenir son vol en palier. L'avion a perdu de l'altitude et a percuté le relief au bout de la piste. L'avion a heurté un caveau, et les 5 passagers ainsi que les 2 membres d'équipage ont perdu la vie dans l'incendie qui s'est déclaré après l'accident.

Des lacunes au plan de la formation de l'équipage, des listes de vérification et des méthodes de l'entreprise ont été des facteurs qui ont contribué à cet accident. Même si la formation donnée était conforme aux règlements en vigueur, elle n'a pas préparé l'équipage à gérer efficacement cette situation d'urgence. La liste de vérification d'urgence était conçue pour l'exploitation de l'aéronef par un seul pilote, et elle ne comprenait aucune directive écrite indiquant précisément le partage des tâches pour l'exploitation par 2 pilotes. En outre, les listes de vérification étaient les mêmes pour tous les avions King Air de l'entreprise, malgré des différences au niveau de l'équipement des avions de la flotte. Il se peut que ces lacunes aient semé la confusion parmi les membres d'équipage et entraîné des omissions durant la situation d'urgence.

Depuis cet accident, Transports Canada a apporté des améliorations à son programme de surveillance. Ces changements comprennent des mises à jour aux méthodes employées dans le cadre du processus de planification de la surveillance et la mise en place d'outils qui offrent une meilleure capacité de surveillance et d'analyse des indicateurs de risque dans le réseau aérien.

« Les entreprises de taxi aérien mènent leurs activités dans un environnement difficile – elles desservent des aéroports plus petits, qui offrent moins d'infrastructure, et elles exploitent des aéronefs plus petits dotés de systèmes de navigation et d'alarme moins sophistiqués, entre autres facteurs, ajoute M. Turenne. Il est possible pour une entreprise de réduire les risques que posent ces défis en adoptant une culture de sécurité proactive et stricte. »


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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