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BST no A06/2009

« UNE SURVEILLANCE EFFICACE EST ESSENTIELLE À LA SÉCURITÉ AÉRIENNE », AFFIRME LE BST

Gatineau (Québec) le 10 novembre 2009 - Citant la surveillance inefficace exercée par l'Association canadienne de l'aviation d'affaires (ACAA), le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) publie son rapport d'enquête final sur l'accident à l'atterrissage survenu à Fox Harbour (Nouvelle-Écosse) en 2007. Le jet privé a glissé, est sorti de piste et a fini sa course à 1000 pieds de son point de toucher initial, non loin de résidences privées, faisant 10 blessés.

Dans son rapport d'enquête (A07A0134), le BST indique que les exploitants privés dont la surveillance réglementaire est assurée par l'ACAA ne sont pas tenus de respecter la même norme que Transports Canada a implantée pour les exploitants commerciaux. Les règlements de Transports Canada exigent que les compagnies aériennes commerciales mettent en œuvre des systèmes de gestion de la sécurité (SGS) par étapes, selon un calendrier fixe, alors que l'ACAA était libre de mettre en place des SGS pour ses exploitants selon ses propres modalités, et sans calendrier fixe.

En 2003, Transports Canada a transféré la responsabilité de la surveillance de certains exploitants aériens à l'ACAA, mais avant cet accident, il n'a pas exercé une surveillance efficace des programmes de l'ACAA.

« C'est un problème grave, a déclaré Kathy Fox, membre du Bureau au BST. La sécurité peut être compromise quand les SGS sont vagues, les dates limites sont flexibles, et qu'il y a un manque de surveillance essentielle. Sans échéances appropriées ou vérification, a-t-elle ajouté, les SGS ne peuvent pas fonctionner correctement, et les risques augmentent. »

Dans deux recommandations clés, le Bureau demande à l'ACAA d'établir un calendrier de mise en place des SGS pour ses titulaires de certificat et demande à Transports Canada de veiller à ce que l'ACAA adopte un programme d'assurance de la qualité efficace pour la vérification de ses titulaires de certificat.

Au cours de l'enquête, le BST a découvert que de nombreux pilotes ne connaissent pas les limites des systèmes de guidage visuels utilisés pour faire une approche et un atterrissage en toute sécurité. Ce système de guidage, appelé indicateur visuel d'alignement de descente (VGSI), utilise des faisceaux lumineux basés au sol pour indiquer aux pilotes quand leur avion est trop haut ou trop bas en approche, mais de nombreux pilotes ne se rendent pas compte que certains VGSI ne devraient pas être utilisés lorsqu'ils pilotent de gros avions.

L'information sur la distance entre le poste de pilotage et le train d'atterrissage (hauteur entre les yeux et les roues) est nécessaire pour savoir quel VGSI utiliser, mais le Bureau a constaté que cette information n'est pas directement accessible aux pilotes.

En conséquence, le Bureau a fait deux autres recommandations visant à régler ces problèmes. Dans l'une des recommandations, le Bureau demande à Transports Canada de veiller à ce que l'information sur la hauteur entre les yeux et les roues soit directement accessible aux pilotes. Dans l'autre recommandation, le Bureau demande que les pilotes reçoivent une meilleure formation sur les VGSI pour leur permettre de disposer de l'information dont ils ont besoin pour faire un atterrissage en toute sécurité.

« Bien que Transports Canada et l'ACAA aient tous les deux pris des mesures depuis l'accident, a ajouté Mme Fox, augmenter la norme de sécurité va demander un engagement en permanence de la part de Transports Canada, de l'ACAA et des exploitants. Les recommandations que nous faisons aujourd'hui sont le prochain pas dans cette direction. »

Le texte complet des quatre recommandations présentées dans le rapport du BST est disponible dans le document d'information.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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